三麻二妙散治疗湿疹一则

　　男，62岁。2021年04月11日就诊。
　　主诉：周身丘疹伴瘙痒3月余。
　　现病史：患者3月余前无明显诱因出现双下肢红色丘疹，伴瘙痒，抓挠后瘙痒减轻，伴红色渗出明显，逐渐向上发展为腹部、胸部及背部，每日瘙痒难耐，必抓挠破溃渗出后症状稍缓解，遇热及夜间入睡后症状加重，于医院皮肤科诊断为湿疹，口服及外用各类药物，症状暂时缓解，停药即发。
　　今日中医门诊就诊，刻诊见：颈背部、胸腹部及双下肢散在红色斑丘疹，瘙痒，全身皮肤散在斑片状色素沉着。饮食可，眠差。小便可，大便黏腻。
　　既往史：高血压病史67年，口服降压药物治疗。
　　四诊：神清语利，面色略潮红，周身散在红色斑丘疹，部分破溃渗出。舌质淡，苔中黄厚腻。脉弦滑略沉。
　　辨证：患者一派阳热炽盛之象，脉诊合参，属阳明湿热范畴，湿疹遇热或夜间加重，更是热盛的表现。其在皮者，汗而发之。综合判定，属阳明湿热泛发于太阳之表，瘙痒难忍及夜间加重，考虑热已伤及阴分。辨为阳明湿热兼系太阳。
　　诊断：中医诊断：湿疮。湿热证。西医诊断：慢性湿疹。
　　治则：清利阳明湿热，透散太阳郁热。
　　处方：麻杏薏甘汤合二妙散加味。
　　麻黄6g，杏仁10g，薏苡仁30g，荆芥10g，苍术15g，黄柏15g，土茯苓30g，白鲜皮15g，丹皮15g，赤芍15g，蝉蜕5g，甘草10g。7剂。水煎服，日一剂。早晚二次温服。
　　二诊：2021年04月18日，胸背部丘疹明显减轻，瘙痒好转。双下肢略有改善。洗澡时仍感瘙痒。嘱停用沐浴产品。舌脉同前，继服药物。
　　麻黄10g，杏仁10g，薏苡仁30g，荆芥10g，苍术15g，黄柏15g，土茯苓30g，白鲜皮10g，丹皮15g，赤芍15g，蝉蜕10g，甘草10g。7剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
　　三诊：2021年04月25日，胸背部及腹部丘疹基本消失。双下肢较前加重。洗澡后加重。（网诊）。舌脉缺。湿热下行，血分余热未清，调方继服。二麻汤合二妙散加味。
　　麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，生石膏20g，苍术15g，土茯苓30g，白鲜皮10g，苦参10g，地肤子15g，丹皮15g，赤芍20g，蝉蜕10g，大青叶30g，甘草10g。5剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
　　四诊：2021年05月05日，下肢斑丘疹明显好转，瘙痒减轻。上半身未再新发。洗澡加重，夜间睡眠中未再发作。舌质淡，苔薄略黄，脉滑。继服药物。
　　麻黄12g，杏仁12g，薏苡仁30g，赤小豆30g，连翘10g，苍术15g，土茯苓30g，白鲜皮15g，苦参10g，丹皮20g，赤芍20g，蝉蜕10g，甘草10g。7剂，水煎服，日一剂，早晚二次温服。
　　2021年05月24日，患者门诊反馈，服药后湿疹未再发作，洗澡及夜间均未再出现瘙痒。双下肢遗留散在色素沉着。临床治愈。
　　诊后思考：
　　（1）湿疹的治疗，多从湿热论治。该例患者亦是如此，舌脉俱符合湿热的临床表现。全方以麻杏薏甘汤、麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤为基本方，合用二妙散，或利湿为主，或清热为主，加减调治25天治愈。效果比较理想。
　　（2）整个治疗过程，遵循六经八纲、卫气营血的辨证理论，病机以阳明湿热为核心，太阳郁热为外症，热盛入营血，故在清利阳明湿热、宣散太阳郁热的基础上，合用清透营分热邪的药物，应该是辨证治疗有效的核心机制。
　　（3）该患者的治疗思路，来自于王彦权老师《麻杏二三汤治疗湿疹》的一篇医案。笔者受其启发，结合六经八纲及卫气营血辨证，验之临床，效果佳。
　　（4）蝉蜕一味，常见于消风散和升降散两个方剂。临床多认为其具有抗过敏功效，从中医角度考虑，蝉蜕轻浮，能散太阳浮热（荨麻疹），疏少阳郁热（夜啼），清阳明无形实热（外感高热）。
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