乳腺癌也能长期生存？做好这个是关键

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　　1990年，一位名叫芭芭拉布拉德菲尔德的女性得了乳腺癌，她切除了乳房，并接受化疗。不幸的是，几个月后，癌细胞大量转移到身体的其他地方。她很绝望，拒绝了医生再次化疗的建议。2年后，她勉强参加了HER2基因的临床试验，完成了18周的治疗之后，她一直活到了今天。她采用的治疗方法就是分子靶向治疗。那么分子靶向治疗是怎么回事？现在又有哪些乳腺癌靶向药物？靶向治疗前需要做什么检测？检测怎么选择？
　　乳腺癌的分型与治疗手段
　　首先，我们需要对乳腺癌进行分类，也就是分子分型，目前最常用的是通过癌细胞是否表达雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）三种蛋白来分类，主要有：
　　不同类型的乳腺癌，无论从治疗方法，还是预后都是非常不同的，下图是目前乳腺癌的主要治疗方案。
　　乳腺癌的靶向治疗及药物
　　【关于靶向治疗】
　　传统的化疗就像地毯式轰炸，杀敌一千自损八百，而靶向治疗与化疗不同，靶向治疗药物就像是定向攻击的生物导弹，以肿瘤细胞上的致癌靶点为目标，高效、选择性地杀伤肿瘤细胞，而不滥杀无辜（正常细胞），因此，其毒副作用一般较小。
　　【乳腺癌靶向治疗靶点很重要】
　　要实现精准定向攻击癌细胞，就要先准确找到靶点，因此，靶向治疗包含靶点选择和药物治疗两个关键步骤，即选择合适的靶点，将药物送到癌细胞，并将其杀死。
　　目前已经探明的乳腺癌靶点主要有：
　　目前研究比较深入的靶点主要有HER2、CDK46以及PARP，接下来，我们一起了解一下这几个主要靶点及其对应的靶向药物。
　　以HER2为靶点的靶向药物
　　以HER2为靶点的分子靶向药物统称为抗HER2药物，大名鼎鼎的赫赛汀（曲妥珠单抗）就是其中之一，这个药早在2002年于中国获批上市，用于早晚期HER2阳性乳腺癌的辅助新辅助治疗。其他靶向药物还包括伊尼妥单抗、帕妥珠单抗、TDM1、吡咯替尼、来那替尼等。鉴于这些靶向药物对HER2阳性乳腺癌具有良好的治疗效果，多个权威指南均建议在使用抗HER2药物治疗前必须检测HER2状态。
　　以CDK46为靶点的靶向药物
　　CDK46抑制剂是新型靶向治疗药物。2015年，帕博西林崭露头角，获批联合来曲唑作为ER阳性的晚期乳腺癌患者的一线治疗。2017年第2种CDK46抑制剂瑞博西尼联合芳香化酶抑制剂（AI）获批作为初始内分泌治疗，用于HEHER2晚期或转移性绝经前或绝经后乳腺癌患者。
　　目前，CDK46抑制剂（帕博西林、瑞博西尼、玻玛西林）已获批可与AI类、氟维司群、他莫昔芬等多种药物联合用于晚期乳腺癌的一线及二线治疗。
　　以PARP为靶点的靶向药物
　　PARP抑制剂是以PARP为靶点的靶向药物的统称，PARP抑制剂奥拉帕尼和他拉唑帕尼已在多个国家被批准用于治疗携带胚系BRCA12突变、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌患者，治疗后总生存期可达1923个月。
　　PARP抑制剂使用前需要明确BRCA的突变状态，BRCA基因是同源重组修复通路（HRR）中的重要基因，目前PARP抑制剂的研究开始拓展到HRR基因和同源重组修复缺陷（HRD），HRR通路相关基因突变与遗传性乳腺癌相关，而HRD阳性提示可能对PARP抑制剂敏感。
　　其他靶点相关的靶向药物，还有如Alpelisib（阿培利司）、拉罗替尼或恩曲替尼等，还有一些正在临床试验阶段的药物，如图卡替尼、曲妥珠单抗德鲁替康（TDXd）等。
　　小编对乳腺癌的靶向药物和检测靶点做了总结（下表）。
　　从上表我们可以看到，不同的靶向药物需要检测不同的靶标，我们如何选择相对应的检测？
　　【如何选择检测什么基因】
　　检测基因的选择，没有绝对，但不能简单根据价格或基因数量去定，有的虽然检测费用低，但检测不准，有的检测基因很多，但多数基因跟病人的治疗无关。所以基因选择需要根据实际情况（经济、肿瘤分期等），可以先检测有明确靶向药物的核心基因，如HER2、BRCA12基因，也可以一步到位选择包含所有靶标的套餐。
　　必须提醒的是，基因检测并不是只检一次，随着治疗的进程和肿瘤的发展，不同阶段都需要进行基因检测以匹配精准的治疗方案。
　　【基因检测如何选择去哪里做】
　　基因检测的机构有很多，如医院病理科或者第三方检测机构，不管送哪里，一定要选择正规的、有资质认证的单位，才能确保结果的准确性。简单来说，就是检测机构采用的产品是否获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，检测平台有没有相应的资质，比如医疗机构执业许可证、PCR实验室认证、CAP认证等等。小编整理了目前市面上主流的检测公司及试剂情况（下表）。以图中的艾德生物为例，我们可以看到，其多个检测产品是有证的，说明产品质量受到市场和国家的认可，是可靠的，这种一般可以放心选择，其他机构选择可以参考此思路。
　　检测基因
　　检测公司
　　检测平台
　　试剂盒是否获证（不区分癌种）
　　HER2
　　艾德生物
　　FISH
　　罗氏诊断
　　FISH
　　北京金菩嘉
　　FISH
　　达安基因
　　FISH
　　广州安必平
　　FISH
　　BRCA12
　　艾德生物
　　二代测序
　　华大基因
　　二代测序
　　PIK3CA
　　艾德生物
　　PCR
　　NTRK
　　至本医疗
　　二代测序
　　艾德生物
　　PCR、FISH、二代测序
　　PDL1
　　艾德生物
　　IHC
　　罗氏诊断
　　IHC
　　Dako
　　IHC
　　TMB
　　艾德生物
　　二代测序
　　燃石医学
　　二代测序
　　乳腺癌的治疗是个非常复杂的过程，选择靶向治疗前一定要进行充分的检测，确定分子分型，精准用药，才能精准获益。
　　参考资料：
　　1。赵晶，吴楠，张世超，等。乳腺癌靶向治疗新进展〔J〕。中华肿瘤杂志，2020，42（05）：353361。
　　2。中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2019版）
　　3。AnnalsofOncology29：15411547，2018
　　4。RobsonM，etal，NEJM，2017
　　5。NEnglJMed。2018Aug23；379（8）：753763。
　　6。NCCNGuidelinesVersion1。2021。InvasiveBreastCancer
　　7。NEnglJMed2019；380：19291940DOI：10。1056NEJMoa1813904