叶天士中风医案赏析（十）

　　张五七痱中经年，眩晕汗出，阳气有升无降，内风无时不动，此竟夜不寐，属卫阳不肯交于营阴矣。沉痼之症，循理按法，尚难速效，纷纷乱药，焉望向安。议用固阳明一法。胃虚阳升。
　　桂枝木生黄芪川熟附炒远志龙骨牡蛎姜枣
　　解析：舌不能言为喑，足不能用为痱，痱中经年即指中风肢体不用多年。阳气有升无降，则为虚阳上越，内风无时不动，则必有上动之表现，在此患者则表现为眩晕汗出，竟夜不眠。眩晕者，在上之清气不足，而内风上冒故也。
　　肝赖于脾气之缓和而肝风不急，脾赖于肝气疏泄则脾土不滞，肝气不急则气血和调，元真通畅，脾气不滞则清升浊降，腠理固密。
　　营卫之气俱出于脾胃，脾属阴，血生于脾，藏于肝，行于心，血中之气行于经络则为营气，故营出中焦；胃属阳，为后天之阳，清阳之气生于胃，宣达于肺，行于脉络之外，温分肉，肥腠理，司开合，而为卫气，卫气温煦之性，实禀肾水中一点真阳，循三焦腠理而达，故说胃出下焦。
　　故肝风动则营不和，胃阳虚则卫不和，阳明虚，肝风生则卫阳不交于营阴，而不寐。眩晕为虚风上冒，汗出为卫表不固，兼内风挟阳扰动。
　　治疗：治风之大要，在于充实体内虚空之地，地无虚空，则风气不旋而风熄也。然所谓虚空者，乃藏气与营卫之气空虚，正气亏虚之空而非实质性物质亏虚之空。填补空隙，所填补者正气也，非以实质性物质填补，即五脏满而不能实之意。故但凡治风，当先查何处正气空虚而填补之，营虚则调营，卫虚则益卫，脏真亏虚则直补五脏。此治风之要法也，但均离不开脾胃，盖脾胃之气，在内则生脏腑之气，外外则生经络之气。经方诸治风名方，薯蓣丸，桂枝汤，候氏黑散，大小续命，均不离此意。
　　本证卫阳不足而汗出，故以桂枝调卫，黄芪益卫，附子温卫，为卫虚三大治法。卫阳充实，则风自无隙可乘，更以姜枣益脾胃卫气之源，是标本兼治。卫气既实，根本已经解决，风阳是乱，则可来龙牡之收摄，因阳气内动之风，乃元阳不安于宅，唯有收之敛之一法，无疏散搜剔之理。患者彻夜不眠，乃阳不交于阴，阴阳这，营卫也，营卫者，心肾也，远志最善引心气入肾，乃心肾不交之妙药，肾主志，远志者，引心气入肾而强肾之志，象成既济，阴阳得交而安眠也。
　　刘七三神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也。缘高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰。培中可效。若穷治风痰，便是劫烁，则谬。
　　黄芪于术桑寄生天麻白蒺藜当归枸杞菊花汁
　　加蜜丸。
　　解析：内经云：心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破月囷脱肉，毛悴色夭，死于冬。脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭，死于春。心藏神，脾藏意，思虑愁忧，最易伤心脾。心主血，脾主气，心脾暗伤，肌肉不得荣养，四肢不得禀气，故出现萎废之相。
　　本病的根本病因，仍然是高年阳明脉虚，加情志变动，引动肝风，木乘于土，而为萎废。若搜风散风，则营卫之气更伤，阳明脉络更空，若用温燥祛风化痰之品，则内烁津液，外动阳气，故谬也。
　　黄芪益卫气之表而益阳明经气，白术益胃气之里而益阳明藏气。此表里治法也。当归枸杞，养血而培肝之体，因肝以藏血为本，体阴而用阳，体充则用健而风熄。在以天麻，白蒺藜搜已成之风于经络，菊花清肝风于头目兼能养肝。
　　本病不单有肢体不用，兼有肢体萎废，故兼需治萎，治萎独取阳明，已如前述。桑寄生《本经》主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤，坚发、齿，长须眉，可见最适合于萎软腰痛等证，张锡纯认为其兼能益气。
　　桑寄生
　　白蒺藜《本草正》称白蒺藜，凉血养血，亦善补阴，《本经逢原》：白蒺藜为治风明目要药，风入少阴、厥阴经者为响导。可见，本药平息肝风，有体用双顾之能，既可养肝体而凉血养血补阴，又善治内外之风，用于此处，体用双顾，正邪同致。
　　白蒺藜