前交叉韧带撕裂的诊治你了解吗？

　　原创：何琪医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院王海彬教授
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　　1。什么是前交叉韧带撕裂？
　　前交叉韧带是膝关节对抗向前移位的主要稳定装置。前交叉韧带撕裂是由膝关节的扭转或过伸暴力超过其强度所致。虽然可以出现部分撕裂，但是前叉韧带完全撕裂更常见。大部分前叉韧带撕裂为非接触性损伤。前交叉韧带损伤常伴严重的半月板撕裂、内侧副韧带的撕裂，少数情况下也会出现外侧韧带复合体或后交叉韧带的损伤。膝关节损伤造成的多发韧带损伤比较罕见，它们会导致严重的膝关节不稳，并且可以伴有腘动脉损伤；这是危及肢体的紧急情况。
　　图1膝关节前交叉韧带完全撕裂的侧面观
　　2、临床表现
　　前交叉韧带撕裂患者通常自述在膝关节扭曲或过伸损伤时出现突然疼痛和打软腿。三分之一的患者自述在ACL撕裂时可以听到砰然的一声。前交叉韧带撕裂的患者通常因膝关节不稳或者疼痛而无法继续参加活动。疼痛加剧迅速，因为撕裂韧带边缘部位出血进入关节内而造成局部积液（血肿）。
　　随着肿胀在数天至数周后消退，患者活动膝关节时可能并无困难；然而，如果撕裂未得到治疗，常可进展为复发性不稳，特别是在试图进行旋转、奔跑、跳跃等敏捷的运动。由未治疗的前交叉韧带撕裂发展为的慢性膝关节不稳会进一步导致半月板和关节软骨损伤，从而造成退行性骨关节炎。
　　3、检查
　　体格检查
　　最敏感的前叉韧带功能不全检查是Lachman试验。患者膝关节屈曲30并保持股骨固定，检查者轻轻向前牵拉胫骨（图2）。患者的下肢特别是腘绳肌的放松至关重要。否则，腘绳肌的收缩会使检查不准确，因为腘绳肌是限制胫骨前移的动态稳定装置。由于胫骨内侧位于皮下，所以胫骨更易于从内侧触及（右手对右膝关节，左手对左膝关节），而通过另一只手从外侧固定股骨。如果患者大腿比较粗，可能一只手无法固定大腿。在此情况下，检查者可以将自己的膝盖置于患者大腿下方，用一只手维持大腿稳定，另一只手轻轻的向上提升胫骨。若胫骨移动增加且无稳固的终点，提示前交叉韧带撕裂。
　　由于受到其它次级稳定装置如半月板的影响，有50的急性前交叉韧带撕裂患者在膝关节屈曲90进行的前抽屉试验中会出现阴性结果，因此它不如Lachman试验有帮助。评估前交叉韧带对抗扭转的轴移试验较难被实施，特别在膝关节急性损伤后，因为该试验要求膝关节完全放松，而膝关节处于半脱位状态的患者会感到不适。
　　图2Lachman试验示意
　　注：图A，所示膝关节屈曲约30，检查者用膝内侧的手轻轻向前牵拉胫骨，同时以外侧的手固定股骨远端。患者放松，胫骨前移程度大于对侧膝关节，同时出现软性终止点，提示Lachman试验阳性。B图显示胫骨相对于股骨的移动。
　　辅助检查
　　对疑有前交叉韧带撕裂的患者应该拍摄膝关节正位、侧位及tunnel位X线片。通常，这些X片仅对膝关节积液提示阳性；有时，它们可显示胫骨髁间嵴或胫骨外侧关节囊边缘撕脱骨折（外侧关节囊征或Segond骨折）。胫骨髁间嵴骨折更常见于骨骺线未闭的患者。虽然X线和MRI都对排除其他原因导致的急性膝关节肿胀有帮助，但是MRI对于诊断前交叉韧带撕裂更具有敏感性和特异性，并且可帮助检查者观察到其病理改变。
　　4。治疗
　　急性前交叉韧带损伤的早期治疗包括：休息、冰敷和使用拐杖直到患者行走无跛行。若膝关节大量渗出积液（积血），可进行关节穿刺抽取积液改善症状。必要时采用膝关节制动器或允许屈伸活动的支具可使患者舒适，直到急性疼痛缓解。
　　应该及时开始早期屈伸活动锻炼。患者坐位，在疼痛允许的情况下进行膝关节的主动屈伸运动。重复进行几分钟的上述活动，每天4到5次。在耐受疼痛和肿胀的前提下尽早完全恢复伸膝和屈膝功能。除此之外，应根据患者的年龄、活动水平需求以及是否合并其它损伤来制定ACL损伤的确定性治疗方案。对于年轻、活动量大的患者，前交叉韧带重建术可以最好的帮助他们恢复剧烈运动和减少半月板损伤的可能。老年或者活动需求低的患者可通过物理治疗防止膝关节不稳。前交叉韧带功能支具对年老的和活动需求较低患者可能很有帮助，但对于大部分年轻的、期望恢复体育活动的患者，它不能提供足够的稳定性。年轻患者，尤其是希望恢复体育活动的患者通常需要进行手术重建。在大多数手术病例中，采用移植物重建而非修复前交叉韧带。早期研究显示修复的手术方式仅有50的成功率，而采用重建手术具有高达90的优良率。可以取患者自体组织如一部分髌腱、腘绳肌腱、或股四头肌肌腱进行重建，也可以采用同种异体尸体组织。
　　5。康复指导
　　前交叉韧带撕裂的的早期治疗目标是通过休息、冰敷、加压和抬高患肢来消炎止痛。此外，维持膝关节活动度和恢复肌力对于康复很重要。与在平衡训练中相似，股四头肌和腘绳肌的力量锻炼对于前叉韧带损伤后膝关节稳定性的维持至关重要。在膝关节从60到0的伸直中，特别是从30到10时，过度向前的剪切力会对膝关节造成损伤；膝关节完全伸直时的内翻和外翻应力也可造成膝关节损伤。因此，在早期锻炼时应采用避免以上活动范围或姿势以保护前交叉韧带的方法，如腿部弯举运动来锻炼腘绳肌群，等长收缩股四头肌及直腿抬高锻炼股四头肌肌群。
　　如果2至3周后仍有关节不稳、疼痛和炎症，可能需要制定正式的康复计划。评估应包括髋关节和躯干肌肉的力量，尤其是髋关节外旋肌、外展肌、以及膝关节、腘绳肌和股四头肌。前交叉韧带功能不全的门诊康复患者应该重点锻炼这些肌群，同时在适当的恢复阶段增加神经肌肉训练，如增强式训练和干扰式训练。此外，康复师还应评估明确导致前交叉韧带损伤的结构性个体差异，如Q角过大、过度足内翻、髋关节前倾、膝反弓和膝外翻，以帮助确定正确的治疗方案。