从肝阳虚论述乌梅丸

　　从肝阳虚论述乌梅丸
　　任梓林陶琳
　　1。肝阳虚，在《素问藏气法时论篇》就有记载：肝病者，两胁下病引少腹，令人善怒。虚则目恍恍无所见，耳无所闻，善怒，如人将捕之。宋代陈无择所著《三因极一病证
　　方论五脏中寒证》提出肝寒之脉证：肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。《太平圣惠方》的记载更加全面：夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满，不欲饮食，悒悒情不乐如人将捕之，视物不明，眼生黑花诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。中医认为阳虚则寒，故此论应为肝阳虚。肝阳虚在宋代及宋以前文献中记载不在少数，明清以后关于肝阳虚论述锐减，至现代，中医诊断学教材不断改版从肝之气血阴阳虚衰俱存到仅存肝血虚、肝阴虚。鲜有肝阳虚论述探究其原因，可以归纳为以下几点〔8〕：
　　（1）受钱乙肝为相火，有泄无补和朱丹溪肝常有余的影响；（2）肝脏生理病理特点所决定的肝阳虚与肝阴虚相比，确属少见；（3）辨证上，或因对肝寒证虚实不分，或因为
　　肝阳虚证常虚实相兼；（4）最主要的原因为常以脾阳、肾阳概言肝阳。三者虽均冠以阳虚，然其由于经行部位不同，故表现有所差异，亦有学者指出脾、肾、肝阳虚的辨别关键在
　　于病位特征症。
　　2。肝阳虚所致寒热错杂形成机理
　　秦伯未〔103曾明确指出：肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气血阴阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。从生理看，肝阳乃相对于肝阴而言。是肝主升发、疏泄、温煦、藏魂、藏血等的动力。肝应春。禀春生之气，为阳生之始，阳始盛而生万物，继而才有夏长、秋收、冬藏。肝主疏泄，肺主宣发肃降，肝升于左、肺降于右，是全身气机调畅、津血正常运行的一个重要环节；心主行血，肝主藏血，脾主统血，动则听命于心，卧则血复归于肝，共同完成人体生理的血液运行；从五行相克理论看，肝主疏泄。脾主运化，肝阳旺则疏泄及，气得升而降；肝气舒则土气疏，气血化生有源，肝血行则心得养，君主明则五脏安，身体康健。
　　从病理看，朱良春教授〔1指出：肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳肝气亦有用怯之时。临床大夫常从肝为刚脏肝为将军之官的角度认识肝脏，然从四时五行分析，肝中之阳，实乃春生少阳之气，始萌未盛，易受戕伐〔12I。故肝阳受损时，肝失调达、舒畅之意，形成肝郁。其内寄相火，相火者随君火以游行全身，因肝阳不足而肝郁。肝中相火亦不能随君游行于周身，故而相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证。厥阴病之提纲证消渴。气上撞心，心中疼热之症皆为相火内郁上攻所致，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止，此为肝阳虚脏寒之征。若仅表现为阴寒内盛，阳气不足，是病在太、少阶段，据病之渐甚，而有太阴和少阴之分；若进一步发展出现肝气上冲、化火生热的上热症状，则表明疾病进入厥阴阶段。此厥阴病寒热错杂之寒与热均与肝
　　有关无上下之分，均由肝之生理特性决定其特殊的病理特点。
　　3。肝阳虚的临床表现
　　依据肝阳虚所致寒热错杂形成机理，肝阳虚的临床表现当分为两部分。一为阳气虚的脏寒表现，一为相火内郁化热表现。肝阳虚脏寒临床表现如〔I引：胁肋满胀或隐痛亦可循
　　经上及胸膺巅顶，下及少腹胀痛，四末不温，面色苍白，肢体挛，形寒胆怯，悲观消极，惊恐不安等。相火郁而化热，此热可上攻、下迫，亦可外泛肌肤。上攻可见头痛、头晕、口干、咽干、目赤、鼻痛、耳鸣、心中疼热、饥而不欲食。下迫可见小便灼疼、肛热，外泛可见肢热。
　　4。肝阳虚之治法
　　肝阳不足，则应温补肝阳，不得用温剂辛散。秦伯未教授〔1o〕在《谦斋医学讲稿》中指出：肝脏本身阳不足，宜以温阳助长生气升发补肝阳的方法，必须在养血中佐以
　　温药升发，不能单用温热。陈士铎〔15〕在《石室秘录》中亦强调：至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽。其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药。寒热配用。反佐杂施，职此故也。秦伯未主要强调温热药中应当佐以养血药，陈士铎则强调寒热配用。故而肝阳虚之治法当温肝阳、益肝体、清郁火，乌梅丸融合二者观点，桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发，连、柏化其阳郁之热，寒热并用，调理阴阳，人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气61，组方特点集温、养、清为一体。从肝阳虚角度亦能解释黄连、黄柏之妙用。以黄连泻心火，泻子以达到泻母的效果，黄柏清肾之郁火，因肝。肾同源，故而能清肝之郁火。病属厥阴，阳气衰微，阴亦不足，机体功能活动低下，此类病证，阳气渐复，转出少阳，方为向愈之机。然而
　　临床中肝阳虚相对其他证候较为难以辨别。可以借鉴李士懋从脉、症两方面判断〔1：一是脉弦不任重按或弦而无力。肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，为肝区胀
　　痛、肝经所循部位的胀痛，表现为胸闷、少腹痛、腿痛、头痛、胸痛、胃脘痛、经行绞痛，以及寒热错杂、精神不振、懈怠无力、转筋、痉挛、头痛、吐利等。见一二症，又有脉弦无力，即符合肝阳虚证，可用乌梅丸加减治之。