11首由经方时方化裁的经验方

　　公众号小白郎中：中医医案医话学中医学临床的参考文章
　　1hr桂枝汤合玉屏风散
　　这个方，原方不要加减，治疗营卫不和表虚证。如果气虚比较明显的，你就用桂枝汤合补中益气汤。这个方子经常会用到，后来李东垣的清暑益气汤都是在这个基础上变出来的。所以这些方子我们务必要把它吃透，为什么？因为现在这种生活节奏，各方面因素的影响，耗气伤津的病人不少。特别是刚才我讲到的，临床上的失治误治太多了。
　　我有两个特别典型的病例，一个从春节开始病，到五一劳动节，另一个从五六月份病到国庆节。我们南方到了五一劳动节基本上穿衬衫啊，他还是羽绒服，戴帽子。我问你是怎么了，他说我就是怕冷，吹了一点风，一身都是凉的。一看病人以前用过的方子，全是补药，什么都补了，就是没有很好的透表。我就是用桂枝汤合玉屏风散，几剂药下去就把羽绒服脱掉了，一个礼拜后复诊就穿衬衫了，这个都是因为前面误治失表啊。
　　还有一个，国庆节就穿得很厚，戴个帽子，说从5、6月份感冒后一直没好过，我也是开了桂枝汤，加了一点防风、葛根之类的药，就开两剂。第三天来复诊，衣服帽子就脱了一大半，他说你这个药真厉害、真管用。
　　所以我们治病，头脑要清醒，别人该补的都补过了，轮到你开什么药呢，你也跟着补吗？补肺、补血、补阴、补阳，都补了还补什么？所以我们看病，一定要擦亮眼睛，把前面所有的治疗过程很好的审视一遍，找出他以前为什么没有效，要走一条新路，这一点是非常重要的。
　　2hr桂枝汤合二陈汤
　　这个方子也是临床上很常用的，老慢支、肺气肿，经常容易感冒，一感冒痰就多的不得了。《伤寒论》里面有桂枝加厚朴杏子汤，化痰的作用不是很好，而桂枝汤合二陈汤效果很好。《伤寒论》里面有些专功的方子和后世一些专功的方子，疗效是肯定的、准确的。
　　比如说肾着汤治疗腰痛，《金匮》里面讲的腰重如带五千钱腰中冷，如坐水中，描述的非常准确，男女都可以用。我最近看了一个小姑娘，她讲她的腰特怕冷，我就开了一个肾着汤，痛经，月经来时腰痛更甚，就合了一个当归芍药散，吃了五六剂药腰就不痛了。桂枝汤合二陈汤，合二陈汤的目的是平喘，更重要的是化痰，因为是外感引动了宿病。
　　3hr桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤
　　我最早治疗冠心病就是用的这个方子，我第一个硕士研究生就是拿这个做的课题。治疗冠心病、心绞痛有效，有气虚的加黄芪、党参，如果没有气虚的，就加瓜蒌、薤白、半夏，瓜蒌薤白汤、瓜蒌薤白半夏汤也行。另外，适当加一些橘络、丹参，活血化瘀药，或者是磁石、龙牡之类的都可以，这个很有临床疗效。
　　但要注意的是，有时候，炙甘草的量要比桂枝大一倍，期前收缩多的效果更好，加大炙甘草的用量。前面我讲过，炙甘草汤不好用，为什么，阴阳并补，如果有瘀热，有内热的不好用，桂枝甘草汤比较好，这个临床上是可以兑现的。
　　4hr芍药甘草汤合四妙散加味
　　这个我前面讲了，治疗风湿相搏的痹证。据30多年临床观察，芍药甘草汤合四妙散对于腰以下的疼痛疗效很好，并且临床中经常用到。比如腰椎间盘脱出、强直性脊椎炎、坐骨神经痛等。
　　有些同志会不太相信，为什么呢？我们说过要因人、因时、因地制宜，在我们那个地区，湿热都重，即便你是腰椎增生，还是要清湿热。对于腰椎增生这个病来说，我可以介绍一下自己的经验，就是如果湿热清的差不多了，要大量吃六味地黄丸。
　　这就是中医的道理，补肾，为什么年纪大的就会有增生、骨质疏松呢？这个病主要特点是两个脚跟痛，脊椎是督脉循行的地方，脚跟是肾经循行的地方，要吃六味地黄丸补肾，但是可能时间要比较长，因为肾虚不是一天、两天可以补好的，个人认为一般要3个月。对腰椎增生也有用，但是要配合祛风、胜湿、养血的药。如果风湿热清得差不多了，就吃六味地黄丸。
　　大家要注意一点，该扫清外围的时候，就要扫清外围，然后该打碉堡的时候，就打碉堡，不要一张方子里面火炮、子弹全部都去，打到哪里去了？这样的方子是不灵的。所以我们说用药如用兵，小股土匪用什么火炮？有个机关枪就够了，就是这个意思。从上面这个例子可以看出时方和经方组合的一个优势是能够增强疗效。
　　5hr芍药甘草汤合四金汤
　　四金是鸡内金、郁金、金钱草、海金沙。尿路系统的结石，我可以自信地说一句，有准确的疗效，不但可以止痛，也可以化石。肾绞痛，芍药的用量要大，20～50g都行，再加上几味排石的药。但是要说清楚，如果这个石头还在肾盏里面，好像效果要差一点，但是还是有效的。
　　另外对胆结石不理想，胆结石要用小柴胡汤、四逆散加减，急性发作可以用大柴胡汤。顺便还要说明一下，凡是内脏平滑肌的痛，芍药甘草汤的效果都不错，子宫痛可以，阑尾炎痛也可以，当然治阑尾炎你要加些败酱草、红藤，这样效果才比较好。
　　6hr小陷胸汤合良附丸
　　这个我不多说，这是治疗胃脘痛的首选方。这两个，一个良附丸，一个小陷胸汤，一寒一热，效果很好，符合中医的辨证，疏肝、理脾、健脾、和胃、行气止痛。寒证用良附丸，若觉得不够，还可以加厚朴、苏梗；热证用小陷胸汤，有疗效的，而且疗效准确。
　　7hr柴胡二陈汤
　　慢性支气管炎，素体虚弱，感受外邪，外有风寒表证，内有痰邪壅盛，用小柴胡汤合二陈汤，也可以加干姜、细辛、五味子，实际上就是柴胡桂枝干姜汤。有些方子我们是要摸透的，在什么情况下用起来才好？比如说小青龙汤，临床上该怎么用？只一句肺有水饮是不行的，没有那么简单，搞不好就拿不到临床标准。
　　我告诉大家一个诀窍，用小青龙汤，他吐出的痰是稀薄夹水的，这种情况，小青龙汤疗效确切，如果痰稠黏，就不能用，这就是临床标准。所以在实践中我们要细心地体会，去探究、思索才能有所得。
　　8hr柴胡平胃散
　　就是小柴胡合平胃散。随着我们的生活水平的提高，有一个很时髦的病，就是空调病。再加上平时饮食不节，尤其广州人，会吃又能吃，脾胃多不足而生内湿。柴胡平胃散对夏季的时候，外有表证、内有脾湿，表现为腹泻便溏，精神困顿等症状的疾病很有效。当然有的时方也好，比如三仁汤、甘露消毒丹等。你不要看我是搞伤寒的，还是经常用时方的。
　　有一次我的学生就说我，老师你今天怎么搞温病了？一上午开了四五张甘露消毒丹。我有两个病例，大概是三四月份，一个人因为盗汗找我看，我说盗汗是很正常的事，后来觉得不对头，天天出汗就像是泡热水澡，而且是以上半身为主，再看舌苔，噢！我不给你开补药了，结果一张甘露消毒丹吃下去，大半年的盗汗，5剂药就治好了，所以说甘露消毒丹这种方子不要轻视，是张好方子啊！
　　三仁汤也是，我那本《论伤寒》里边有个病例，三仁汤治阳痿，这位仁兄，大热天发现阳痿了，他就拼命补，补阴补阳，鹿茸粉也用上了，一剂药里面加鹿茸粉，越补越不行，我说你补错了！错在哪里啊？你虚在哪里啊？肥头大耳还虚呀？看看他舌苔厚的不得了，大便稀，腹胀、气滞，就用三仁汤，一天比一天好。所以说用方要用的恰到好处，像这种空调病，用柴胡平胃散、小柴胡、甘露消毒丹、三仁汤都可以，而且价廉物美，疗效准确。
　　9hr柴胡温胆汤
　　就是小柴胡合温胆汤。这里我先说一下温胆汤，温胆汤这张方子要重视，我们有句话怪病多因痰作祟，怪病从痰治，首先要想到温胆汤。比如中风脑出血，这边还流涎，语言謇涩，我绝对不会去用补阳还五汤，温胆汤效果才好。帕金森氏症、癫痫、失眠、神经系统的问题，还有现在的自闭症，温胆汤都有很好的疗效。你可以根据不同的病人，加疏肝解郁的药，加健胃消食的药，所以说温胆汤这个方子要重视！不要小看这几味不值钱的药。
　　但是合上小柴胡以后又不一样了，为什么呢？可以用于表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结，心悸、烦惊、烦躁、失眠、精神抑郁、更年期等等，很多病都可以用这个方子加减治疗，在临床上很常用，也很有效。
　　这里我顺便说一点，我在这些杂方配伍里面，小柴胡汤是不用生姜、大枣的。治外感病生姜、大枣不可少，如果用小柴胡汤治疗感冒发烧，生姜、大枣不可少，这个道理是跟桂枝汤用生姜、大枣是一个道理，桂枝汤如果你不用姜枣，根本就不发汗，桂枝汤有两味血分药，桂枝入血分，芍药也入血分，发汗主要是靠姜枣的。
　　桂枝汤发的是什么汗呢？尤在泾讲的相当得好起正汗以去邪汗，他发的汗是生理的汗啊，所以同志们要把书读活，尤在泾这两句话是经典，就是生理的汗出了，病理的汗就好了。在没有服用桂枝汤以前的汗是病理的汗，服了桂枝汤以后的汗是生理的汗，一个人能正常生理出汗的话，那病人就好了。这样的注家你就要去看，看了你还要领悟这个道理。
　　10hr柴胡四物汤
　　就是小柴胡汤合四物汤。张仲景在《伤寒论》里面有三条，经水适来，经水适断用小柴胡汤。但女子以血为本，故可以根据情况，合四物汤补血。
　　最近我看了一个病人，是外语教研室的老师，月经淋沥不净，差不多1个月了，月经就是不干净，有时候身上还有瘀血，我看她吃的药都是凉血的药，病人反映吃了药就拉肚子，一吃药身上就冰凉。这两句话就够了，还要辨什么证？我马上就给她改一种方法，用参芪四物与胶艾四物，合起来用，吃3剂，血就基本上止住了，精神也好了。所以辨证论治在中医临床中是至关重要的！
　　还要跟大家说，如果你开了三张方子，病人都没有好转的迹象，你就要好好想一想问题出在哪里了，怎么打了三靶都不中？你就不要在死胡同里不出来了，如果你开的准确的话，一张方子就见效了。说实话，我到现在这个年纪，有时晚上做梦还在想这个病该怎么看。
　　为什么合四物汤呢？严格地说《伤寒论》里边没有一个补药的方子。从实践中来看，四物汤好，好在哪里？既可以凉血也可以补血，如果用生地、赤芍、丹参的话，就变成凉血四物汤了，假若没有热的，可用当归、熟地，热象明显的，你可加丹皮、知母，如果是近期感冒的话，不用四物汤也可以，酌情用一点也可以，这样治法就完整了。
　　11hr柴胡五苓散
　　就是小柴胡汤合五苓散。治疗急性黄疸性肝炎，病机为肝胆脾胃湿热，表现为脘腹胀满，纳差呕哕，身目发黄，大便稀溏，小便短少，舌苔厚腻，脉缓弦等。此方加茵陈，临床疗效是准确的。
　　但是我们中医医生经常会碰到这个问题，患者转氨酶指数不到800、1000，他不找你，要去找一点什么甘利欣之类的西药去压一下。当然如果病人的家属密切地配合，西医适当地用一些护肝的药，我是不反对的。但是你不要一看到就用这些药，这样就很难治了。可以这样说，如果我们辨证用药准确，转氨酶、黄疸指数都是可以降下来的，没有治过我就不敢这样说，这个病中医药在临床上疗效还是很显著的。
　　所以经方运用的一些关键问题值得我们去摸索，尤其是在实践中要深入摸索，领会《伤寒论》的条文，我们中医不是讲要有悟性吗？对《伤寒论》中的纲领性条文，辨病机、辨主症、鉴别诊断的这些条文，大家要读得滚瓜烂熟才行。
　　有些条文我们伤寒注家讲要在无字中求字，无方中作方，就是告诉我们这个学习方法。
　　《伤寒论》的有些东西是非常微妙的，而且非常现实，需要我们用心去体会探索，只要大家能坚持在学中用、在用中学，临床上能坚持非经方不用，有这么一番工夫，必将会登仲景之堂，成为新一代仲景传人是可望而又可及的！