抗凝用药知多少（下）

　　房颤患者常常应用抗凝药物治疗，从华法林到现在日益崛起的新型口服抗凝药，药物的选择更加多样化，治疗更加个体化，但是患者在服药过程中也会有很多问题，下面就让我们一起了解一下房颤患者抗凝药物的使用和注意事项。新型口服抗凝药物使用注意事项
　　华法林一直是房颤患者预防血栓的基石，但是在使用华法林治疗过程中比较麻烦，患者必须定期抽血以监测INR值，导致依从性较差。许多患者使用华法林期间未严密监测凝血功能，使INR未达标准，抗凝疗效有时并不满意，或抗凝作用过强，可能会出现脑梗塞及出血等风险。近些年来，随着新型口服抗凝药物（非维生素K拮抗剂）（NOAC）的问世，极大地冲击了华法林在预防和治疗血栓的抗凝领域中的霸主地位。目前NOAC有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOAC口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，与食物和药物之间很少相互作用，口服使用无需监测常规凝血指标，可以减少或者尽量避免因用药不当造成的药物疗效下降或者出血不良事件，且剂量个体差异小只需固定剂量服用，对医生及患者均极为方便。但是患者在用药中同样会存在疑问，那么，新型口服抗凝药物使用时应该注意哪些呢？
　　1。所有房颤患者均可应用新型口服抗凝药物吗？
　　对于房颤伴人工心脏瓣膜患者或房颤伴中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）患者属于瓣膜性房颤，应避免应用新型口服抗凝剂，而使用华法林抗凝治疗。
　　2。服用新型口服抗凝药主要监测哪些指标呢？
　　新型口服抗凝药均会不同程度地经过肝脏或肾脏进行代谢，应在初始治疗前评估肾功和肝功，随后至少每年再次评估，评估后根据医生指导用药。
　　3。服药期间可以随意服用其他药物吗？
　　新型口服抗凝药在服药期间未经医生的允许勿擅自服用其他药物，防止药物相互作用。如：新型口服抗凝药均不得与酮康唑类抗真菌药合用，达比加群和阿哌沙班不得与利福平、卡马西平、苯妥英钠及苯巴比妥合用，达比加群不得与决奈达隆合用，利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用（如利托那韦），达比加群与维拉帕米联用时应减量。
　　4。服用新型口服抗凝药也会发生出血吗？发生出血现象时该如何处理呢？
　　虽然新型口服抗凝药的出血风险小，但不排除出血情况的发生，当患者遇到出血情况时，即使是轻度出血，也应及早就医，根据医生指导停药或采取相应治疗措施。并且现在达比加群、利伐沙班和阿哌沙班均有其相应拮抗剂，可以迅速逆转药物抗凝作用，患者用药得到保障。
　　5。漏服或误服药物如何处理？
　　漏服：漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。如果一日两次的用药方案，距离下次用药时间6小时，可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者，即使6小时，也可以补服。类似的如果是一日一次的服药，距离下次用药时间12小时，可补服；如果12小时，该次用药可以跳过。高卒中风险患者可以不受12小时固定间隔的约束。
　　双倍剂量：如果是一日两次的用药剂量，由于一次误服了双倍剂量，那么当天无需第二次用药，误服24小时后按之前剂量正常服用即可。如果是一日一次的剂量双倍误服，次日无需停药，改回正常剂量即可。
　　不确定服用剂量：一日两次的用药，如果忘记当天某次是否用药，从安全角度来讲，不再建议再次用药，可12小时间隔后再次服药。若是一日一次的方案，当栓塞风险（CHA2DS2VASc3）较高时，可以加服；栓塞风险较低时（CHA2DS2VASc2）时，可以直接跳到第二日服用即可。
　　6。如果需要择期行冠脉支架植入术（PCI）或急性冠脉综合征（ACS）患者，药物如何使用呢？
　　房颤患者服用新型口服抗凝药期间，需要择期PCI或发生ACS，均需要先停用新型口服抗凝药，改用替代治疗。术后根据患者状态选择合适抗凝药，然后逐步撤药。参考文献：
　　〔1〕那开宪。新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣〔J〕。首都食品与医药，2019，26（01）：56。
　　〔2〕那开宪。新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣〔J〕。首都食品与医药，2018，25（24）：6。
　　〔3〕张智文，杨海涛。新型口服抗凝药在房颤中的应用进展〔J〕。心血管外科杂志（电子版），2018，7（03）：612。
　　撰稿：樊懿萱张贺徐浩
　　美编：赖润民
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　　徐浩，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现为中国中医科学院心血管研究所副所长，西苑医院心血管一科主任，兼任世界中联心血管专业委员会副会长兼秘书长，中国中西医结合学会循证医学专业委员会副主委，活血化瘀专业委员会秘书长等职务。入选第三批全国优秀中医临床人才，荣获百千万人才国家级人选，科技部中青年科技创新领军人才等荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。
　　擅长：中西医结合治疗冠心病、高血压、心衰、早搏、心动过缓、阵发房颤、心肌炎后遗症、高脂血症、动脉硬化斑块、心脏神经官能症等；失眠、头痛、眩晕、咳喘、胃痛、便秘、自汗盗汗等内科杂症及亚健康状态的中药调理。出诊时间：中国中医科学院西苑医院专家门诊：周一上午、周三下午特需门诊：周四下午