降压药的最佳搭档

　　目前临床最常用的降压药包括五大类，血管紧张素转换酶抑制剂（普利类），血管紧张素2受体拮抗剂（沙坦类），钙通道阻滞剂（地平类），利尿剂（氢氯噻嗪为代表），受体阻滞剂（美托洛尔为代表）。上述五大类降压药物作用机制和靶点各不相同，普利类或者沙坦类药物作用于肾素血管紧张素素醛固酮系统（RAAS）的不同靶位，地平类作用于血管平滑肌细胞的钙离子通道，受体阻滞剂作用于交感神经系统，抑制交感神经兴奋，利尿剂通过排钠利尿，并抑制血管平滑肌细胞对缩血管物质的敏感性而降压。从药物联合用药的原则来说，作用机制不同的药物联合，能够在降压过程中机制互补，并减少各自的不良反应，因此，理论上，上述作用机制不同的五大类药物都可以两两联合，但是普利类和沙坦类药物由于都是作用于RAAS系统，因此在降压上有部分重叠，联合使用还会增加高血钾的发生率，因此这两类药物是不主张联合的，同样，美托洛尔等受体阻滞剂由于在抑制交感神经兴奋的同时也会抑制RAAS系统，因此，通常情况下也不主张与普利类或者沙坦类药物联合用于降压治疗，但是在高血压同时合并了冠心病，慢性心衰等心脏疾病情况下，则两类药物是常规推荐的联合，因为这两类药物均具有心血管保护作用，可抑制心肌细胞异常增值，纤维化造成的心室肥厚，在这种情况下，两类药物联合的目的并非是为了降压，而是为了改善冠心病，慢性心衰患者的预后，提高生存期，降低死亡率。
　　目前在降压领域最受推崇的联合包括两对组合：
　　一普利类或者沙坦类药物与地平类药物的联合
　　这是目前联合降压治疗最常见的联合降压治疗方案，也涌现了多种包含此类药物联合的单片复方制剂，如缬沙坦氨氯地平片（倍博特），替米沙坦氨氯地平片（双加）等，这两类药物联合使用，不仅可以起到协同的降压作用，还可抵消一些不良反应的发生，如地平类药物长期服用引起的水肿，其主要原因在于地平类扩张动脉小血管的能力强于扩张静脉血管，导致血液滞留在动静脉交界处的毛细血管处，引起毛细血管静水压增高，水分渗出至组织间隙，引起水肿，而普利类或许沙坦类药物既扩张动脉又扩张静脉，可部分缓解地平类水肿的不良反应发生率。
　　二普利类或者沙坦类药物与利尿剂的联合
　　这两类药物也是临床最常用的药物组合，单片复方制剂品种也很丰富，如厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺），替米沙坦氢氯噻嗪，氯沙坦钾氢氯噻嗪（海捷亚）等，利尿剂长期使用会造成低血钾和激活RAAS，而普利类或者沙坦类药物抑制RAAS系统活性，长期使用会造成高血钾，两类药物联合可抵消各自的不良反应。
　　除此之外，临床上也可见地平类与美托洛尔等受体阻滞剂，地平类与氢氯噻嗪等利尿剂的联合。
　　地平类联合美托洛尔等受体阻滞剂
　　两类药物联合，美托洛尔可减少地平类扩张血管引起的反射性心率加快的副作用，但美托洛尔等受体阻滞剂由于长期使用对血糖血脂有不利影响，因此在降压领域的地位并不突出，临床主要用于伴有交感活性高，心率快的中青年高血压患者，而与其他药物的联合（普利类或者沙坦类药物）更多见于冠心病，慢性心衰患者的改善预后用途。
　　地平类联合氢氯噻嗪，
　　由于两类药物都具有反射性激活RAAS的不利于降压的作用，因此也不是临床优先推荐的联合。
　　最后，关于氢氯噻嗪与美托洛尔等受体阻滞剂的联合：由于两类药物都或多或少的对血糖，血脂尿酸等代谢因素有不利影响，因此临床上不推荐这样的联合用于降压治疗，但是在治疗慢性心衰时，普利类或者沙坦类药物联合美托洛尔等受体阻滞剂以及利尿剂螺内酯（也称为醛固酮受体拮抗剂）是治疗慢性心衰的金三角。