伤寒论麻黄升麻汤应用

　　麻黄升麻汤证脉象的临床应用
　　结合本方配伍规律和脉象总结，认为与中医胃痈的病机颇为契合，并将方应用于该病的治疗中，该病现代医学多表现为萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、溃疡性结肠炎等，且疗效显著。
　　1麻黄升麻汤的配伍规律
　　从麻黄升麻汤的组成来讲，配伍相对复杂，似不符合经方特点。汤剂讲究荡涤之功，其作用机制在于所有药物被浓缩成汤液后气味具有整体趋向性，若仅从药物功效来分析，则显杂乱无序，应当把病机特点与汤剂的作用趋向相结合来分析方义。针对脉象反映的病机特点，麻黄升麻汤总的作用趋向首先是通过气味俱厚的甘寒多汁之品和苦寒彻热之品，刚柔相济，持续作用于邪之病所，使关脉郁结燥逆之气得到平复，是必辅以大量甘寒润燥之品，因其既缓急定气，又能养阴补中，如甘草、玉竹、天冬、知母、石膏、黄芩；继而配以麻黄、升麻、当归辛温升提之药，从关脉把郁气透达到寸脉，而不至于竭伐脉根，即李东垣所谓升举清阳；余则桂枝、干姜、白术、茯苓、芍药辛温配苦温，使寸关之气慢慢充盈起来，鼓动气血生化以补充尺脉的不足，此为整个方剂的作用机制。需要注意的是，不能因尺脉虚而骤补，因气机已至厥逆，直补只会加剧气机郁滞；也不能径直疏通厥气，因为整体脉无根，过用升提会造成亡阳之势；又不能偏执于辛甘化阳之法，因其津液耗伤，阴液竭乏。故甘寒配苦寒，甘温配辛温，配伍精当，药味多而不杂，使整体方药气味寒而不滞，温而不燥，寓攻于补之中，作用力缓慢而持久，药味多而不杂，具有经方配伍严谨精当的特点。
　　。2病案举例
　　陈某，女，65岁，2018年3月11日初诊，主诉胃隐痛、烧心10余年，脐周时有隐痛感，伴乏力，纳呆，刻下症见眠欠佳，心烦，健忘，神疲食少，食后脘闷不适，口苦、口干，大便不爽，日一行，舌红苔有裂纹、黄厚腻，舌体中部剥苔，诊其脉浮虚滑数，重按无力，尺脉不足，关脉滑象明显。既往幽门螺杆菌感染病史，西医诊断：慢性浅表性萎缩性胃炎，中医诊断：胃痈气虚挟痰，木郁不发。治宜升降气机，透发郁阳，方用如下：麻黄5g，升麻15g，当归15g，知母10g，黄芩8g，沙参12g，半夏12g，石膏20g，玉竹20g，赤芍15g，炙甘草10g，桂枝12g，茯苓20g，干姜10g，天冬15g，生白术15g，共7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各30min分服。另嘱适寒温，悦情志，饮食有节，忌生冷油腻及辛辣刺激之品。2018年3月17日
　　复诊：胃酸及烧心症状较前明显减轻、脐周痛减，口已不苦，大便已顺畅，刻下仍有口干欲饮，精神倦怠，舌红苔黄腻，剥苔，整体脉象较前有力，尺脉已略显充盈，三部脉已不显浮空而虚滑之势，中取已有搏指感，尺脉渐起，为有根之象，仍用原方加减，减少辛温发散药的用量，转为和胃、祛痰、养阴为主的用药思路。故守前方减麻黄为3g、桂枝为8g、当归为9g，加生地黄15g、石斛20g、天冬20g、沙参15g，共7剂，服用方法同上。2018年3月25日三诊：胃已无明显不适感，脐周痛消失，食欲转增，睡眠明显改善，精神恢复，舌质仍红，舌体剥苔已愈，用方思路转为益胃阴、和胃气、运中焦为主，从理阴煎、益胃汤、沙参麦冬饮三方化裁，后又复诊数次，前后治疗1月余，浅表性胃炎等诸症得到有效控制。
　　按语：患者以胃隐痛、烧心为主诉，属于中医胃痈的范畴。经四诊合参，辨证为气郁挟痰，木郁不发。患者为老年女性，饮食不节、嗜食肥甘，加之长年服药造成药伤脾胃，迁延日久呈现出气阴亏虚又有痰瘀内阻，脾胃升降失和，故中焦升降异常，气机郁滞，化生痰浊，临床可见神疲食少，食后胃脘痞闷不适等症，日久中气下陷，清阳不升致心脑神机失养。
　　《脾胃论饮食伤脾论》曰：胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦明矣。痰火扰心卧寐不安，痰浊阻塞肠道则大便黏腻不爽，气阴亏虚郁而化火灼伤胃津，胃阴匮乏、胆火内炽郁而不发则发隐隐作痛，津液不上承于口则口干、口苦，在阴阳之气竭已致厥逆的基础上又有木郁不发之症，是虚中挟实证。李东垣同时强调，这种情况下禁用寒凉、辛开苦降、温补之法，尤以升降气机、透发郁阳，即若失机不治，郁阳不透，多发痈证，张秉成称其为痞坚之处，必有伏阳。《素问病能论》曰：诊此当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。故一诊在麻黄升麻汤基础上加半夏、干姜、沙参，意在通达关部痰瘀；二诊时，患者失眠症状已明显改善，脾胃中焦之枢已运转，阴阳气已得相序，木火之郁已得外达之机，脉象上尺脉渐复，三部脉有匀平之势，应滋水以行舟，故重用石斛、沙参、生地黄、玉竹养胃阴，健运中焦。由此，郁热外达，关脉之痰随之而解，使得邪尽阳生，脉气充养变为有根，如《伤寒论》曰：厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈，是厥阴病转愈在脉象上的表现。