叶天士中风医案赏析（十四）

　　徐四一水亏风动，舌强肢麻，中络之象。当通补下焦，复以清上。
　　熟地淡苁蓉杞子牛膝五味远志羚羊角茯苓麦冬菖蒲
　　蜜丸。
　　解析：本病为肾脏真阴亏虚，真水不足，水不涵木，肝风内动，内风袭扰肢体则肢麻，风阳袭扰包络则舌强。眼中络者，指之前未有甚至昏迷，类似于现代脑梗塞。
　　此病即典型的喑痱病，传统的方剂是地黄饮子。起肢体之萎，当大滋肾中真阴，熟地，肉苁蓉，枸杞子是也。起萎须通络脉，故需补中有通，通者，稍佐活血通经之药也。本方中，牛膝之类。其中苁蓉，带有咸味，咸能软坚，本经称其主妇人症瘕，可见本品补中带通，叶氏医案中，治疗妇科疾病，多以本品作通补奇经之品。故不可忽视肉苁蓉补中带通的特性。
　　通补下焦之外，则须清上，清上者，清肝经之风阳妄动，清心包之痰热扰动也。羚羊角清肝而息风，麦冬养心而滋阴，远志交通心肾而化痰，菖蒲化痰而开通心窍，四药乃治疗心肝之品也。
　　石菖蒲
　　肾主水而含一点元阳，元阳上升而化心神。心主火而含一点真阴，真阴下降而生肾水。真水之降则赖肺气之肃降，脾气之下达，五味子敛肺气及肾，而引心中一点真阴达于肾，茯苓渗脾湿于肾，引后天之阴而滋于先天，且可令补药补而不滞
　　丁大寒节，真气少藏，阳挟内风旋动，以致痱中，舌边赤，中有苔滞。忌投攻风劫痰，益肾凉肝，治本为法。
　　生地玄参麦冬川斛远志石菖蒲蔗浆
　　解析：大寒节是一年最后一个节气，再下去就是次年立春，故为隆冬之时，而一阳即将要动了。此时，若真阴不足，即内经说的冬不藏精，那么一阳之气必然动而无制，春天即病温。该患者则更为严重，天地在外之阳未动，自身真阳已动，故为内风，而发为中风偏瘫。
　　情志变蒸之热，不同于外感之热，当用甘寒滋润以配阴，辛凉苦寒，均不足用。舌边赤，是热伏于内，苔滞，是津液为热所灼。攻风劫痰，均属辛燥，更伤真阴，故不可用。益肾者，滋肾水也，凉肝者，凉血热也。
　　药用：生地凉血而补心肾之阴，元参清心肾之热而壮水。生地以滋为主而善凉血，元参以清为主而亦滋阴。麦冬石斛清心肺胃热而滋液亏，培土而生金，佐金而平木，金水相生，又大益肾水之上源。心窍宜开，远志菖蒲开心窍而化痰浊，利言语之机关也。
　　甘蔗清热生津；润燥和中；解毒。主烦热；消渴。用于温病补充能量，生津止渴，在当年不能静脉补液的时代，也是一大创造。本药在叶天士温病体系中，经常使用。
　　曾五二脉弦动，眩晕耳聋，行走气促无力，肛痔下垂。此未老欲衰，肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象。质厚填阴，甘味熄风，节劳戒饮，可免仆中。
　　虎潜去锁阳、知母，加大肉苁蓉，炼蜜丸。
　　解析：年过五旬，肾气已亏。眩晕耳聋，是肾虚而肝阳上亢，盖肾开窍于耳，肾虚精不上承则耳聋，精亏水不涵木，肝阳化风上旋则眩晕。行走气促无力是肾虚而元气不足用，肛痔下垂，是痔疮兼带脱肛，乃肾虚不固也。故叶氏在后面解释说，此未老欲衰，肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象。
　　治疗上，讲厚质填阴，是根据内经清阳发腠理，浊阴走五藏而用的。厚质之品多液，故善于填精。
　　本案选用虎潜丸。原方为黄柏（酒炒）龟板（酒炙）知母（酒炒）生地黄陈皮白芍锁阳虎骨干姜
　　曾听一民间祖传中医讲，黄柏知母，酒炒则补下而清上，即苦味坚肾阴，而寒性清上窍。最适合于治疗肾阴虚而肝火上亢之耳鸣，目眩。黄柏，知母，龟板酒制，寒下之力变为清上，而坚阴之力仍存。
　　该患耳鸣眩晕，因真水不足而龙雷之火循少阴上扰，化风旋扰清窍所致。故用黄柏坚阴而清相火。去知母者，因知母如阳明，避免其寒胃也。锁阳苁蓉功效相近，而苁蓉通补下焦之功更好，故以苁蓉换锁阳。此外，龟板滋肾阴而清虚热，白芍敛肝阳而缓肝急，地黄厚味填精，陈皮干姜理脾健胃，降浊阴而升清阳，于大队滋阴药中，可防其碍胃。
　　虎骨以骨补骨，为肾虚髓减足萎之要药。天然虎骨已经禁用，现在应当选用人工合成品。