李海霞基于扶阳理论和一气周流理论治疗冠心病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病，是临床最常见的心血管疾病之一。〔1〕现代医学研究认为冠心病的发病机制主要与内皮损伤、血小板凝集、脂肪浸润导致斑块形成有关。年比萨大学教授等从冠脉微循环障碍方面提出缺血性心脏病的新机制，即太阳系理论。这一颠覆性的理论是以心肌缺血为中心的。〔2〕冠心病属中医学中胸痹心痛的范畴，历代医家论述颇多，观点不一，但总以阳微阴弦为其根本病机。笔者在对临床87位冠心病患者的观察和治疗中，发现基于一气周流和扶阳理论的温阳理气法在治疗冠心病时具有良好的作用效果，再次对其机理进行阐释。
　　1。冠心病中医病机
　　1。1阳微阴弦，阳气周流不得
　　郑钦安在《医理真传》的自序中提到：学医于止唐刘太老夫子，指示《黄帝内经》、《周易》太极、仲景立方立法之旨。余沉潜于斯二十余载，始知人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美。《周易》作为中国古代哲学著作，是中医学产生和发展的理论渊源，对《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等医学著作都有深刻的影响。该书中以阴阳作为万事万物运动变化的根本规律，一阴一阳之谓道，阴阳是变化运动的，在这个过程中阳气起到了推动作用，占主要地位，大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天。体现了阳为主导的重阳思想。八卦以乾卦为首，并以元亨利贞为卦辞，意在昭示阳气既是一切万物肇始之源，又是其坚固善终之根。〔3〕《管子》也把阳的地位放在了阴之上。在《管子枢言》中记载：先王用一阴二阳者，霸；尽以阳者，王；以一阳二阴者，削；尽以阴者，亡。〔4〕
　　《黄帝内经》是现存最早的医学著作，它将关注点集中于人本身，书中强调阴阳平衡，即阴平阳秘，人类才能达到形与神俱的绝对健康状态。但在阴阳之间，《内经》更强调阳气的重要性，阳气对于维持人体的健康和生命活动具有主导作用。医圣张仲景的思想与《内经》相承，深谙崇阳、重阳之理，遣方用药注意顾护阳气，在他的方药中，姜桂附等辛温之品使用频率非常高，《伤寒论》113方，其中有34方用附子，43方用桂枝，24方用干姜，温扶宣通阳气之方药约占大半。〔2〕由此，《伤寒论》亦被视为扶阳思想的起源之一。
　　一气周流理论由清代黄元御在《四圣心源》一书中明确提出，但这一理论可溯源至先秦时期的哲学概念气一元论。气一元论是从元气来解释宇宙的生成与性质的学说，属古代哲学本体论的范畴，是中国古代自然哲学的基本组成内容〔5〕，该理论认为气是宇宙万物的本原，贯通于万物中，是万事万物相互感应的中介，是不断运动变化的。〔6〕这种哲学思想应用于中医学领域，用来解释人体的生长衰老、生理病理以及疾病的防治。《素问六微旨大论》言：出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危，提出气的运动形式主要有升、降、出、入，人体之气不断运动，方能保持人体的功能运行。黄元御总结了《黄帝内经》中的气机学说，提出了一气周流理论，这一理论的核心即为气的升降出入变化，包含了左升右降和土枢四象两方面内容。左为阳，主升主动，右为阴，主降主静。子时一阳生，人体之气于受肾中真阳鼓动左升，运真水上济心火，午时一阴生，心中君火随人体之气右降，下济肾水。肝气顺应木之性，条达升发，助人体左升之气；肺气辉映金之性，收肃敛降，助人体右降之气。脾胃则为人体的枢机，居于中焦，斡旋气机。这种气的运动模式可具象为圆的运动。
　　扶阳学派的奠基之人郑钦安深受气一元论的影响，在其著作中体现了独特的以气为本的人体生理观、病理观及疾病观〔7〕，他的思想与黄元御的一气周流思想有互通之处。在生理病理观上，郑氏在著作《医法圆通卷四一气分为六气图说篇》曰：一元真气，分为六气，六气即六经也。气机自下而上，自内而外，真气布满周身，布护一定不易，《医理真传卷四切脉约言篇》曰：未明得千万病形，都是这一个气字之盛衰为之。郑氏认为所谓六气，实为一气，即元真之气，即阳气，而疾病的发生，是这一气的盛衰所致，《医理真传卷一论气血盛衰篇》曰：气有余便是火，火旺者阴必亏气不足便是寒，寒胜者阳必衰。气盛则阴伤，气不足则阳衰，都是这一气的变化。黄氏则在《四圣心源天人解》谓：冰、火、金、木，是名四象而言之，则日阴阳，合而言之，不过中气之变化耳。即人体之气虽变化无形，终归于中气的变化。若中气不足或运行受阻，则五脏六腑都会受损，是故肾水下寒则精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，神病则精怯而不宁，精病则遗泻而不密，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。人体诸病皆有中气损伤而来。在疾病治疗观上，郑氏着眼于调整阳气的运动变化，《医法圆通卷三万病一气说篇》曰：用药以治病，实以治气也。气之旺者宜平，气之衰者宜助，气之升者宜降，气之陷者宜举。气之滞者易行，气之郁者宜解，气之脱者宜固，气之散者宜敛。知其气之平，知其气之变，用药不失宜，匡救不失道，医之事毕矣。黄氏注重扶助中气，且慎用寒凉，处处体现着顾护阳气的思想，《四圣心源阳虚》：病于阴虚者，千百之一；病于阳虚者，尽人皆是也。《四圣心源阴脱》：后人不解经义悉以滋阴凉血，泻火伐阳，败其神明。
　　阳气不足，阳气周流不得，出现阴袭阳位，寒邪、水饮、痰湿等阴邪郁遏阳气，此乃胸痹的根本病机。东汉张仲景的著作《金匮要略》的《胸痹心痛短气病脉证治》中首次论述了胸痹的病机，原文道：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。阳微阴弦，即寸部脉微，尺部脉弦，主上焦胸阳不足，下焦阴邪偏胜。也就是说胸痹的病机在于胸阳不足，阴寒偏盛，乘袭阳位，搏结于心胸，阻滞气机所致。由于当今时代的生活方式、生活作息、饮食习惯等因素的影响，人体的阳气多有损伤，这也是心血管疾病患病人数庞大的原因。冠心病属于本虚标实之证，其根本在于阳气不足，治疗应当扶阳益气治其本。如何扶阳气？扶阳含义包括两方面：一曰扶助，二曰通调。扶助阳气，就是补益、顾护阳气，补足减损的阳气，同时要保护阳气不再过度消耗和损伤，主要针对阳虚证；通调阳气，就是通达、治理阳气，驱散瘀滞，主要针对寒邪、水饮、痰湿等郁遏阳气的阳郁证。〔7〕阳虚和阳郁的关系正如气和血的关系一样，是相互影响的，阳虚之人动力不足，阳气容易郁遏，阳郁之人阳气不得通达，亦表现为阳虚之象，两者又会互相作用，形成恶性循环。所以临床诊治时应该考虑到郁和虚两方面，既通阳又补阳。
　　1。2肝郁气滞，气血瘀滞成斑
　　在气的周流中，心肝之气均为左升之气，胸痹心阳不足或阳虚夹郁，左升之气受阻，肝气受到郁遏，反之亦然。研究者在对临床治疗87例冠心病患者进行整理统计时发现，60名患者为弦脉，其中58例为左手寸关部呈弦脉；29名患者为长期情绪焦虑（持续时间超过6个月），20例患者为情绪急躁易怒（持续时间超过6个月）；33例患者为情绪波动较大（暴怒、极度悲伤）后开始发作胸痛。由此教授认为冠心病患者多有肝郁气滞、气机逆乱之证。有研究显示抑郁是冠心病发生发展的独立危险因素〔8〕，可增加冠心病患者的发病率和死亡风险〔9〕，一项荟萃分析提示，心理干预可以改善患者的抑郁症状并降低心脏死亡率〔10〕，广西医科大学一附院进行了关于冠心病患者冠脉病变狭窄程度与抑郁情绪相关性分析的研究，证明冠心病患者冠脉病变程度与抑郁发生风险独立相关，冠脉病变程度越严重则抑郁越严重。〔11〕综合实验研究结论和临床经验可见，情绪、心理因素与冠心病的发病、发展、预后关系密切，是冠心病诊疗中必须重视的。中医药长于调理情志，调理情志尤重调肝，以肝与情志活动之间有着密切联系，肝脏疏泄正常，则气机调达，情志调畅。若情志不遂则肝脏疏泄失常，气机失调，引起肝气郁结或亢逆。〔12〕故治疗多配合疏肝理气之品，条达肝气，推动左升之气。
　　阳气是生命活动的基础，具有推动作用，能够推动人体气、血、津、液等物质的化生、运行。《素问调经论》认为血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。阳气充足，则气血运行通畅，而冠心病的根本病机在于阳气不足，在于气可有气郁、气滞病机发生；在于血会有血瘀而有疼痛、肿块、癥瘕积聚、瘀斑、脉涩之征〔13〕，且气与血关系密切，气为血之帅，血为气之母，气滞则容易导致血瘀，血瘀亦会导致气滞，形成恶性循环。正如河流一样，气即是水流动的动力，血即为流动的水，动力不足则水流减慢，逐渐会在河道中形成沉积的泥沙，对应到人体的心血管中，则成了粥样硬化斑块。
　　1。3胸痹之治，温阳行气化瘀
　　从胸痹的病因病机分析来看，胸痹病之所以发生，乃是阳气的圆运动规律打破，或为太过，或为不及，故治疗时以恢复机体内阳气的圆运动为宗旨，同时结合传统中医学以整体观念为主的辨治原则。〔7〕以扶阳思想为核心，根据冠心病患者的特点调整患者的气机，使圆运动恢复正常，以药物顺应、辅助人体自有协调机制，顺势而为，达到治疗的目的。李教授临床中常以通阳为先，用到桂枝、制川乌、柴胡、香附等药物。桂枝有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中多重功效。针对阳虚之证，通过调整剂量和配伍，桂枝能够对气机起到升散和降逆的双重调节作用，若表阳虚，用桂枝辛温助阳；若胸阳不振，用桂枝宣通胸阳；若为心脾肾阳虚，下焦阴寒之水气上逆所致，则用桂枝平冲降逆，如桂枝加桂汤、桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤。〔14〕《本经疏证》：乌头为治阳痹阴遂之要剂也。制川乌辛、苦、温，为扶阳学派常用药物，与附子相比，虽同出一物，但川乌偏于通行，能够推动阳气运行，荡涤血脉中的积滞。柴胡、香附等药物具有疏解肝气之用，且柴胡桂枝合用，桂枝自下焦引阳气左升，柴胡则接续桂枝，顺应肝气升发。待阳气通达后，方可补阳，常用黑顺片、干姜、人参等益气温阳。
　　3。典型案例
　　王某，男，53岁，2020年8月19日初诊。主诉：发作性胸痛胸闷一年半，加重半月。现病史：患者一年半前开始无诱因发作心前区刺痛，放射至后背、做肩颈部，伴胸闷，持续约10分钟，休息可缓解，无恶心呕吐、头晕头痛、晕厥的。近半月上述症状加重。时有反酸烧心。体态肥胖。患者自发病以来，精神可，纳可，睡眠良，二便调。舌质紫暗，苔白厚腻，脉弦紧。辅助检查：2019。12。02CTA示：LAD中远段疑似肌桥，官腔重度狭窄或闭塞可能。冠脉造影结果：冠脉狭窄：右冠近段70，右冠中段60，右冠远段60，第一对角支70，第二对角支70，钝缘支b60。西医诊断：冠状动脉粥样硬化；不稳定型心绞痛；高脂血症；反流性食管炎。中医诊断：胸痹病（气滞血瘀证）。处方：桂枝30克，炙甘草15克，柴胡15克，法半夏30克，生槟榔15克，制水蛭6克，王不留行30克，制川乌30克（先煎1小时），黑顺片20克（先煎1小时），干姜20克，香橼15克，人参片10克，炙黄芪30克，枳实15克，肉桂10克，当归15克，三七10克，川芎15克。共28剂，一日一剂，分两次服。焦山楂30克，焦神曲30克，炒麦芽30克，炒谷芽30克，盐小茴香30克，炒鸡内金30克。共28剂，一日一剂，一次性服用。
　　2020年9月18日二诊：患者仍有胸部不适，前胸部闷痛，后背痛消失。舌紫暗，苔薄白，脉弦。受上方，桂枝加至40克，制川乌加至50克，黑顺片加至40克，加地龙6克。
　　2020年10年20日三诊：患者偶有胸闷胸痛，持续时间缩短，不适感减轻，余无不适。守上方，黑顺片加至50克。
　　2020年11年19日四诊：患者胸闷胸痛未再发作，偶有头晕，有颈椎病史，时有发热，可自行消退，纳可，睡眠可，二便调。舌质微紫暗，舌苔白腻，脉弦细。守上方加葛根50克，桂枝加至50克，黑顺片加至75克，制川乌加至60克。
　　2020年12月23日五诊：患者胸闷胸痛未再发作。舌质红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：冠脉造影：仅右冠中段50狭窄。
　　按语：患者以无诱因发作心前区疼痛，放射至后背、做肩颈部，伴胸闷为主要症状前来就诊，其来本院就诊前已在安贞医院做冠脉造影检查，确诊为冠心病不稳定型心绞痛，属于中医胸痹证的范畴。患者胸部疼痛发作，有刺痛感，舌质紫暗，可见乃血瘀所致。气为血之帅，血为气之母，气血运行是相互影响、相互依赖的，患者自觉胸闷，乃气滞所致，由气滞导致血瘀，淤血又阻滞了气机，形成气滞血瘀之胸痹证。气血凝滞从何而来？患者体态肥胖，时有反酸烧心，且舌苔厚腻，推断其中焦运化失司，脾胃斡旋不足，人体之气不得运行。从其脉象观，其脉弦紧，弦为气滞之象，紧为寒凝之象，阳虚则寒，由此找到了患者气滞血瘀之根本，即阳虚寒凝，中焦失运。治疗当以理气活血化瘀治其标，温阳散寒健中治其本。方中用小柴胡汤加减，加入槟榔、枳实、香橼、川芎增强行气之力，加上黄芪、人参，顾护正气，防止行气太过反伤正气，再配伍三七、水蛭、当归养血活血，气血通调治其标；又用桂枝甘草汤温振心阳，再加川乌荡涤寒凝积滞，黑顺片（附子）病在阴者，扶阳益阴，病在阳者，用阳化阴，以焦三仙、小茴香、鸡内金温运中焦，共治病之根本。
　　4。讨论
　　目前，在临床上，中医中医在冠心病治疗重大的应用较少，西医多药物联合及冠状动脉支架介入手术仍是治疗的主要方法。然本病容易复发，患者通过不断加大药物联合种类和用量，缓解症状的同时也面临着多种并发症或者心、肝、肾等多器官损害的潜在风险。且冠心病的发病年龄岁呈现年轻化，但主要人群还是中老年人群，在身体机能本就逐渐减退的情况下，药物的副作用对身体的损伤更大。冠状动脉支架介入手术近年来技术日渐成熟，但手术本身对人体的的伤害较大，并且在预防疾病复发方面没有明显优势。中医中药在疾病的预防和治疗上具有显著的优势，善于结合生活方式、情绪精神的调养，预防冠心病的发生，温阳理气活血的方法对很大一部分冠心病患者具有治疗效果。但中医中药的局限性在于药物的疗效受医生的个人因素、中药药品质量、患者的依从性影响较大，未进行标准化。由此可见，冠心病的预防和治疗应强调以患者为本，中西医相结合，配合疾病知识宣传，提倡早预防、早发现、早治疗。
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