原发性胆汁性胆管炎，旧称原发性胆汁性肝硬化，或会导致肝衰竭

　　导语：原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC；旧称原发性胆汁性肝硬化），以T淋巴细胞介导的免疫反应攻击肝小叶内小胆管为特征。胆管上皮细胞受到持续性攻击，因此逐渐破坏并最终消失。小叶内胆管的持续性丧失会引发胆汁淤积的症状及体征，最终导致肝硬化及肝衰竭。
　　一、导致原发性胆汁性胆管炎出现的因素是多样的，下面为大家介绍常见的3种
　　1、食芳烃新鞘氨醇菌
　　食芳烃新鞘氨醇菌（NN。aromaticivorans）是一种普遍存在的革兰氏阴性微生物，参与代谢有机化合物及雌激素。该菌的两种蛋白与丙酮酸脱氢酶的E2部分（pyruvatedehydrogenasecomplexE2，PDCE2，AMA的主要识别表位）同源。一项初步研究提出该菌在PBC发病机制中起到一定作用。
　　在该项研究中，77例PBC患者（抗PDCE2阳性）都有较高的针对该菌的抗体滴度，相比之下，195例对照者中无一如此。另一项研究也发现了针对该菌的反应性。这些研究结果提供了越来越多的证据，证明暴露于食芳烃新鞘氨醇菌与PBC的发病相关，但对临床会有何影响尚未明确。
　　2、乳杆菌
　　一项病例报告报道，一例患者为治疗复发性阴道病接受了肌内疫苗接种〔含有几个乳杆菌（lactobacillus）菌种〕，之后发生了PBC。该患者体内的AMAM2可与主要PBC特异性线粒体自身抗原表位（即PDCE2）发生反应，但与德氏乳杆菌（Lactobacillusdelbrueckii）的反应更为强烈。研究者推测，乳杆菌疫苗接种通过分子模拟引起PBC发病。
　　3、抗线粒体抗体
　　AMA是PBC的血清学标志物，AMA的靶抗原包括4种主要的自身抗原，统称为线粒体自身抗原的M2亚型：PDC、支链2酮酸脱氢酶复合体、酮戊二酸脱氢酶复合体三者的E2亚基，以及二氢硫辛酰胺脱氢酶结合蛋白。这些自身抗原中的每一种都参与氧化磷酸化（该过程发生于线粒体内膜，由此生成ATP）且彼此有很高的同源性。
　　随着对这些抗原的鉴别及克隆，我们对PBC的了解取得了重大进展。大多数AMA与丙酮酸脱氢酶的二氢硫辛酰胺转乙酰酶组分E2亚基（PDCE2）发生反应。PBC是唯一一种B细胞及T细胞针对PDCE2发生自身反应的疾病。迄今为止，所有筛查到的线粒体自身抗原都只是M2型AMA的靶抗原。之前所报道的其他AMA（如抗M4、抗M8及抗M9）最有可能是各种抗体检测方法在应用时的人为偏差。人AMA可在体外抑制其靶酶复合物的酶活性。
　　二、确诊原发性胆汁性胆管炎需要做哪些检查呢？以下两种手段可以帮助确诊
　　1、肝功能检查
　　无症状的患者中，PBC常在偶然化验肝功能异常尤其是碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶（GT）升高时发现。中年妇女出现典型症状（如不能解释的瘙痒、疲劳、右上腹不适、黄疸）或实验室检查结果提示胆汁淤积性肝病：碱性磷酸酶和GGT明显升高而氨基转移酶（ALT或AST）轻度升高时，应考虑PBC。疾病早期血清胆红素水平往往正常，升高预示疾病进展及预后较差。
　　2、抗线粒体抗体
　　若怀疑PBC，应检测患者肝功能、血清IgM（PBC时升高）和抗线粒体抗体。ELISA试验对PBC的敏感性为95，特异性为98。自身免疫性肝炎（型）时可有假阳性。PBC患者可出现其他自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、类风湿因子）。肝外胆道阻塞应予以排除。通常首先行超声检查，但最终需要行磁共振胰胆管成像（MRCP），有时还需要经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。
　　三、药物治疗对原发性胆汁性胆管炎患者的病情有一定的控制作用，但仍有一部分患者需要进行肝移植
　　（一）药物治疗
　　1、贝特类药物
　　研究显示，在未经治疗的患者和对UDCA有不完全生化应答的患者中，贝特类药物〔非诺贝特，一种特异性过氧化物酶体增殖物活化受体（peroxisomeproliferatoractivatedreceptor，PPAR）激动剂；苯扎贝特，一种PPAR泛激动剂〕可改善肝脏生化指标。在美国，非诺贝特被批准用于治疗高脂血症，而苯扎贝特则无法获取。
　　2、苯扎贝特
　　对于UDCA单药治疗无效的患者，本文作者采用苯扎贝特与UDCA联用，因为在法国可使用苯扎贝特。一项为期24个月的3期试验纳入了100例UDCA治疗生化应答不完全的患者，发现与接受安慰剂UDCA的患者相比，接受苯扎贝特（一次400mg，一日1次）UDCA治疗的患者更可能获得完全生化应答（31vs0；差值为31，95CI1050）〔81〕。生化应答的定义是碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素和白蛋白的水平正常，凝血酶原指数（由凝血酶原时间衍生出的一种检测指标）也正常。苯扎贝特组和安慰剂组的严重不良事件发生率分别为28（1450例）和24（1250例）。
　　3、非诺贝特
　　一项回顾性研究纳入了120例对UDCA治疗不完全应答的患者，发现加用非诺贝特一次145mg，一日1次，可降低由死亡、肝脏失代偿或肝移植构成的复合终点风险（调整HR0。40，95CI0。170。93）。
　　将贝特类药物与UDCA联合治疗还有其他潜在的益处，包括改善瘙痒和乏力等症状。例如，一项研究纳入48例采用UDCA治疗的PBC患者，发现采用苯扎贝特（一次400mg，一日1次）进行辅助治疗可使24例接受瘙痒评估的患者中的23例（96）瘙痒症状得到部分或完全缓解。
　　（二）肝移植
　　PBC是肝移植的常见指征，虽然需求正逐渐减少。有如下特征的终末期患者应积极考虑肝移植：血清胆红素超过6mgdL（103mmolL）、肝硬化失代偿期，生活质量不能接受；因出现难治性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张出血、脑病或肝细胞癌，预计1年内死亡。
　　结语：原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）以前称为原发性胆汁性肝硬化，特征为免疫反应持续攻击小叶内胆管，最终导致肝硬化和肝衰竭。该疾病名称从原发性胆汁性肝硬化改为原发性胆汁性胆管炎更准确地描述病情及其自然病程。因为更早确诊以及熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid，UDCA）的广泛使用，过去20年中PBC患者的预后有很大改善。