郭晓忠教授介绍微创保头手术治疗股骨头坏死

　　我是北京积水潭医院矫形骨科的郭晓忠大夫，现在在航空总医院骨关节科担任主任。今天跟大家交流的话题是：经大粗隆单一入路双孔道减压植骨异体腓骨支撑治疗早期股骨头坏死的疗效分析。
　　骨坏死是一种骨血流损害的疾病，常见于中青年。骨坏死一旦发生，将改变病人一生的生活模式。如果早期没有得到及时治疗，这种疾病将直接导致髋关节的损害。因此，应尽早进行诊断和治疗，以取得最佳疗效。
　　这是2013年2017年，矫形骨科近5年的人工关节置换量中骨坏死导致的关节置换所占的比率。可以看到，骨坏死导致的关节置换量已经占到人工关节置换量的50以上。
　　这是2013年2017年，矫形骨科骨坏死关节置换的病人的年龄分布，从中可以看到50岁的病人数量，能占到40以上。
　　具体看一个病例，这是一个30岁的男性病人，罹患激素性的骨坏死，2017年7月他来看病的时候，右侧已经有塌陷了，左侧还没有明显的塌陷，甚至骨坏死都不明显。
　　这是他2017年8月份做的核磁，可以看到，骨坏死已经非常的明显了，尤其右侧为重。
　　2018年1月，他再来复查的时候，其左侧的股骨头已经明显的塌陷了，甚至超过了右侧。也就是说，一旦放弃了早期的治疗机会，那么骨坏死病情会进展很快。
　　通过这个事例，能得出以下结论：
　　骨坏死一般在发病12年之内，绝大部分会进展到期；骨坏死是人工全髋的第一大原因；骨坏死的全髋置换更趋于年轻；如果保头手术有效的话，就应该进行保头手术。那么哪种保头手术更好呢？是值得商榷和探讨的。
　　治疗股骨头坏死的最佳手术方案是：既有效，又微创。
　　目前，国内、国际上常用的保头手术的方法，往往损伤都比较大，有些甚至需要进行外科脱位等操作，而这些操作会导致进一步破坏股骨头血运等问题的出现。因此，我们选择的是经大粗隆入路这个方法，此方法不进关节不破坏股骨头血运，不影响髋关节的功能。其实骨坏死没有必要把坏死区域的骨彻底清除干净，因为它还有一些休眠、濒死甚至一些活的骨细胞。这时选择一些适当的骨材料进行填充，对骨坏死的恢复是有很大帮助的。对于骨坏死，我已经做了20年以上的相关临床研究，在2005年，我们第一篇描述微创保头手术方法的文章就发表在了《中国修复重建外科杂志》上。这可能是我国最早发表的该领域的论述，去年我们又发表了一篇长期的随访结果。
　　这是我们一篇文章的临床资料，这里有11髋因为进展到期了，于是就给他置换了人工关节。
　　等到随访至57髋时，其中有11髋，也就是说占这57髋19的患者已经换了人工关节了。换句话说，就是有约80的病人还没有换人工关节。
　　患者，男，47岁，于2003年做手术，2017年随访时，其关节活动功能良好。这是他术前的X光片和核磁，可以明显看到右侧问题比较严重。
　　这是术后15年，可以看到他双侧股骨头的头型都比较完整，关节间隙也良好。虽然有一些囊性变，但是周边骨硬化更加明显，所以关节没有出现塌陷。
　　他术后的运动功能恢复得也非常好，能应付日常的生活。
　　他当时做的这个手术，是单一入路单孔道的。从2011年开始，我们针对单一孔道植骨和支撑相互矛盾的问题，又开了一个孔道。也就是说，经过大粗隆单一入路，沿着股骨颈减压至股骨头内侧的一个坏死区域，植入大量的松质骨，移植到正常的区域；沿着股骨颈外侧减压植骨到外侧负重区域，植入异体松质骨并打实，测量减压孔道的长度；植入异体腓骨或其他的一些骨支撑材料，即可。
　　这是从2011年3月2017年3月，我们做的一个41髋的腓骨移植的临床资料，这批病人除了有一例已经由期进展到期，因此在术后22个月时，换了人工全髋；其他的都没有换，虽然有两例出现了进展，但是因为没有症状，目前还没有换人工关节，因此这批病人成功率还是比较高的。这批病人术前Harris评分优良率占12，术后能提高到80。
　　这是术中操作的过程，G型臂、牵引床，两个人操作即可。
　　这是术中内侧孔道减压的过程。
　　这是外侧孔道减压、植骨和打实的过程。
　　这是扩减压孔道，然后植入支撑棒的过程。
　　王某某，26岁，他是分两次做的手术，2016年11月份、12月份分别进行了手术。他2017年12月份随访时，治疗效果很好。这是他术前的核磁和X光片，那么从术后的X光片（右下图）可以看到，术后一个半月时，就已经有明显的成骨了。
　　这是双侧术后一年以上的X光片，可以看到坏死区域已经有了明确的成骨迹象，也就是说病人的病情得到了一个很好的逆转。而且他术后运动功能的恢复，也都完全正常。
　　这个病例提供给了我们如下思考，就是：
　　植骨即刻有成骨，说明我们所做的支撑已经起作用了。另外，既然这个孔道植骨确实有效，那我们还要选择其他的治疗方法吗？
　　在整个微创保头手术中，找到最佳的植骨材料，是最重要的事。
　　李某某，29岁，他也是分两次做的手术，2017年12月份随访，效果也很好。这是他术前的X光片和核磁，他是分两次做的手术，做完手术一年多以后，可以看到他的手术部位已经明确有了成骨的迹象，尤其是在负重区，有一个明显增宽的成骨带，说明他的股骨头就不会再继续塌陷了。
　　通过以上的事例，我们可以明显得出结论：经大粗隆单一入路双孔道减压植骨腓骨移植的手术方法，有足够的支撑力，足够的植骨量，足够的微创，足够好的疗效，足够好的可重复性，足够好的可操作性。
　　通过以上事例，我们可以看到微创保头手术的诸多优势，那既然这种手术方式又简单又易于推广，为什么我们还要选择比它更复杂的手术方式呢？另外，这个手术确实很微创，切口就是1。5cm2。5cm的长度，那我们又为什么还要选择损伤比较大的手术呢？另外植入异体腓骨这项操作也确实有效，能使骨坏死进程逆转，那我们为什么还要选择带血管的手术方式呢？如果选择带血管的方式，那么将来带的这个血管是否通畅？通了以后，又是否能跟周围形成血液回路呢？随访显示，使用微创保头手术治疗的病人的长期结果，不比使用其他手术治疗后的疗效差，即使是跟带血管的手术方式相比，也是效果很好，因此在经大粗隆单一入路双孔道减压植骨腓骨移植这项微创保头手术方法确实有效，其他手术也有效的前提下，我们又为什么要采用更复杂的手术方式呢？
　　所以，我们建议大家采用微创保头手术，既损伤小，又有效。