张波教授甲状腺超声诊断基本原则及进展

　　中日友好医院超声医学科张波主任医师、教授
　　近几年甲状腺疾病的患病率，在全世界范围内都迅速攀升。甲状腺疾病的发病率，随着年龄的增加而增加，中年以后，很多人都会涉及到甲状腺的问题。在中国癌症数据库里，女性甲状腺癌，已经成为第一位的肿瘤高发病率疾病。甲状腺癌的发病年龄也提前了，不仅见于中青年和老年，青少年甲状腺癌也成为一个特别值得关注的问题。青少年甲状腺癌，一开始发现就会比较重，淋巴结转移以及肺转移都会比成人要严重一些。因此，从流行病学特点和高发病率来说，我们其实是不得不重视这个疾病。
　　甲状腺的超声检查，一般包括诊断和治疗两部分。
　　在诊断方面，日常使用的包括灰阶超声、彩色多普勒，还有一些新的技术，像弹性成像超声造影等，在一些大一点的医院，也已经变成常规诊断手段。在治疗方面，超声也发挥着作用，比如这两年风起云涌的射频消融微创治疗等。在分子影像、精准诊断、精准治疗方面，超声也参与其中。在讨论进展时，主要会涉及到超声造影、弹性成像、三维成像及计算机辅助诊断，这些新进展，涉及到甲状腺超声诊断治疗的方方面面。
　　在甲状腺结节的评估方面，最核心的一个内容是TIRADS分级，新技术会帮助我们进行TIRADS分级，以及是否是FNA（细针穿刺）的适应症。最开始进行FNA适应症评估的时候，用的是常规超声，灰阶或者彩色多普勒，如果用了超声造影、弹性成像以及计算机辅助诊断等，这些日益普及的新技术，可能对FNA的选择发生影响。比如，临床常见的结节纤维化，有一种结节叫木乃伊结节，单纯用旧TIRADS分级的话，会定到4C或者5这样非常高的级别，会需要做FNA或者根治性治疗。但如果使用新技术像超声造影（其实也不是特别新了，发展到现在已经接近20年的时间了）来看木乃伊结节，可能就完全是一个无增强的，TIRADS分级一下子降到三级以下，完全不需要治疗。
　　因此，这些新技术渗透到了长期诊断工作中，在FNA适应症以及患者预后判断中，都发挥着重要的作用。
　　在治疗方面，甲状腺结节的传统的经典的治疗方法包括三大类：手术、激素治疗和131碘治疗。现在，接受消融治疗的病人越来越多，在消融治疗的操作过程中，以及消融治疗后的评估都离不开超声。另外，还有一个叫作积极观察，英文叫activesurveillance，也算一个治疗方法，是在2015年美国甲状腺学会（ATA）指南里特别提出的，对于一些低微的结节，可以采取积极的观察。超声是积极观察的最重要的方法，可以评估结节的大小、位置、风险有没有改变。另外，超声在靶向治疗和基因治疗中也发挥作用，比如取材判断、治疗后的效果评估等。
　　虽然超声应用于甲状腺诊断，是始于上个世纪70年代，至今时间并不是特别长，但发展非常迅猛，以至于到现在我们几乎离开超声就无法看甲状腺了。在甲状腺结节方面，FNA也是开始于上个世纪国外的外科医生，但在国内是在21世纪初的协和医院开始的。在21世纪初发生了很多事情，包括超声造影的引入。超声检查可以告诉我们结节是纯囊性的、囊实性的还是实性的，是靠近后方被膜还是前方被膜，有没有恶性的风险等等。选择FNA，可以同时选择淋巴结。如果病人有原发病灶，也有淋巴结问题，我们一定要穿刺他的淋巴结。
　　到了2013年，意大利的BRACCO公司把它的造影剂引入中国，通过中国CFDA的认证，从此打开甲状腺超声成像的一个新的历程，就是超声造影。灰阶超声和彩色多普勒，能看到和波长有关系，都只有零点几毫米，彩色多普勒受血管管径的限制，显示的图像也是以毫米计算。超声造影技术，一般是210个微米，一个是毫米级的，一个是微米级的，中间差1000倍，级别完全不一样。但发展并没有停止，超声成像还在向显微镜以及三维成像的方向进展。
　　我们是2006年开始做的弹性成像。弹性成像是一个深化了的触诊的概念。触诊摸的是质地硬或韧，以及和周围组织的关系，弹性成像告诉我们的是它和周围组织的相对硬度，还可以通过一种剪切波，告诉我们弹性膜量值，就是它质地硬到什么程度。这个功能还是非常重要的。AI诊断开始于2015年，到现在市面上已经有很多产品了，但由于受到收费等各种因素的影响，没有完全铺开。光成像开始于2016年，是应用激光在穿越组织的过程中产生超声波的原理来做成像，也可进行甲状腺功能的评估，就像甲亢目前用131碘的方法评估一样。
　　对甲状腺结节进行评估的原则，首先是标准化评估。
　　最早的一篇文章是在1994年的一个日本人KUMA写的，提到良性结节在长期随访（9到11年）中都是安全的，可以不给予药物或者手术处置，除非有明确的临床症状。这里边逻辑非常严谨，也给我们以后所有的甲状腺结节诊疗奠定了最根本的基础，我们需要思考：良性结节，要不要做消融？一个1公分大小的TIRADS分级3的结节，要不要把他干掉？我们在这篇文章里可以找到答案：他没有给予药物，确定是良性的结节，可以不给任何治疗，包括甲状腺消融治疗。所以说，对甲状腺结节进行评估的首先任务就是要区别良性还是恶性，这也是诊疗的最根本的一个基础。
　　第二条原则是，判断是否低危。甲状腺微小乳头状癌（PTMC），低危，分化好的，长期随访是安全的，可以采取积极的观察。这是在2015年指南里引起全球争论最大的一个原则。首先，我们要看这个结节是不是低危险的，如果是低危的，是不是两个、三个毫米都要干掉，干掉之前一定要做FNA。其实，我们要去评估家族史，评估大小、侵袭性、部位、被膜和临近器官的关系。假如这些结节只有三个毫米，但侵犯了气管，那么它是高危的，必须进行干预。有淋巴结转移时也不能算低危。如果这个结节上不着天下不着地，离被膜、气管都很遥远，个头又很小，23个毫米的，患者又是一个生育期的女性，甲状腺手术切一半或者全切其实就有点过度了。过度和不足，非常需要一个有经验的多学科团队（MDT）来共同做出决策。
　　第三个任务是，判断以后的临床。影像诊断不一样，我们需要病理或者是细胞学的结果。FNA细针穿刺，要选择性进行。甲状腺结节很多是多发结节，接近3050的人都是多发，肯定不是每个结节都穿一下，病人也不能接受的，费用也太高。一定要进行选择性的FNA，这是一个决策的标准化评估。这经历了一个漫长的历程。
　　我们最近发了一篇文章，把标准化评估的整个历程，上升到一个理论高度。
　　第一个阶段，是单一特征的定性分级模式，意思是看到真相，良性只要有这个真相就够了，另一个真相：纵横比大于一，肯定是恶性。但后来我们发现这么武断地去拿一个真相去判断是不对的，那就出来了第二个阶段多特征的联合定性分析模式：假如它是实性低回声，纵横比A级在一起，微钙化OK，肯定是恶性的。当然，这里边也可能还会犯假阳性的错误，但毕竟是往前又迈了一步。我们通过不同的真相组合起来，可能就能得出它的良恶性。后来我们发现定性还是不够的，我们就把不同的真相，给它进行定量化，这样的话可能更科学，更客观，就是多特征的定量分级模式，再然后就进入了临床指南的阶段了。
　　良性的单一特征，这些特征非常重要，我们只要把特征一一对比，甚至都是AI的，只要以输进去，马上就得出AI诊断，比如恶性风险80。但是，所有的症状，其实都离不开这些单独的真相。所有的恶性真相都离不开纵横比大于1，低回声，边界模糊，边缘成角毛刺，被膜完整性消失，血流信号杂乱。良性的则是结晶体、海绵样回声，规则完整。不确定的像有钙化。各种各样的钙化并不意味着哪一种指向良性，哪一种指向恶性。彩超多普勒血流丰富，这个时候，它往往指的是滤泡病变这一类的，不是特指腺瘤也不是特指结甲腺瘤样变。
　　NCCN2020年的指南里边讲，首先对病人进行TSH的测量。如果患者TSH低，属于亚临床甲低的时候，一定要进行结节的筛查。在TSH升高或降低的时候，也会存在有一定的甲状腺结节，不只是高功能腺瘤，也会存在一些癌变的，但是比例降低了很多。在TSH高的情况下，更有可能筛查出甲状腺癌。在低功能的时候，一定要注意有没有合并甲状腺癌的结节，要做FNA。
　　ATA和ACR的指南特别强调分高、中、低、极低和良性五个风险级别，每个风险级别给了一个穿刺的cutoff径线，这是美国放射协会（ACR）的指南，非常好用，甚至有好多医院直接把这个结构化数据做成系统，把所有的特征输进去，只要按照特征输输完了以后，它自动就出来一个分级。而且ACR还有个重要的特点，就是不管结节大小都能分类。
　　判断的流程中，第一任务就是一定要识别良性结节，把不需要干预的结节的挑出去，比如良性结节、蜂巢症海绵症、白色骑士结节，另外还有亚急性甲状腺炎结节，这四种类型是不需要干预的，也不需要进行穿刺的。图像非常简单。在看囊性结节的时候，要小心它的囊实性结节的实性部分，一些小的实性部分是恶性的。第二个任务是看它高危部分，就记住这几个特征：微钙化、低回声、实性、纵横比1、边缘成角、毛刺，五个征象。第三个任务是中间这部分低微的结节，中低微的结节，不具备恶性的征象，又不是良性的，这部分中低危的结节有5到20的恶性风险。
　　往往我们的陷阱，就在这里：实性的低回声结节，形态很规则，边界很清晰，没有边缘成角，也没有纵横比大于1，也没有微钙化。通过标准化的评估，把各种结节按风险分层分到不同的级别，然后再结合指南里的镜限大小再分别进行穿刺，或者进行超声造影。超声造影显示的是微灌注状态的血流信号，如果里边完全就没有血供，肯定就是良性的，无增强。有一个非常重要的增强真相，就是环状增强。大部分的甲状腺结节都是良性的，80以上都是良性的结节，其实最常见的还是结节性良性肿，往往周边都有一个假包膜，不是腺瘤，腺瘤很少，它们都是假腺瘤样变。假包膜就是形成环状增强的一个最基本的结构改变。良性结节就两种模式：无增强和环状增强。恶性的就是不均匀增强。
　　弹性成像的原理，是扩大了信息定量化的一个处理。探头加压以后，因为内部的成分不一样，形变就不一样。恶性结节因为硬，就变得不多，软的就变得多，把两个区别出来，就可以了。弹性成像拿过诺贝尔奖，是非常重大的人类的一个突破，最重要的就是看形变。
　　剪切波的弹性成像，是另外一种弹性成像的方式。超声波是一个纵波，剪切波是一个横波，而且两个波的传播速度不在一个数量级。超声波的传播速度是30米秒，在人体组织是1540厘米秒，但横波才510米秒。超声波发射返回，通过距离就可以计算出来在某一点上有某一个囊性结节。横波需要另外一个接收装置，另外的计算。剪切波有个重大突破的，对肝脏成像和肝纤维化的判断方面很重要，超声看看弹性怎么样，纤维化几级，就不用肝穿了。
　　计算机的辅助诊断，是山雨欲来风满楼！诊断效率可以达到一个高年资主治医或副高医师水平左右，最高能达到80多的诊断水平，速度快，出结果2秒钟。甲状腺的人工智能（AI），也有人研究，是随着算法的进步而进步的，涉及到了甲状腺的方方面面，传统的技术、新技术包括弹性成像全都有。机器学的是一个完全是没有加工过的、没有选择的数据，天天都在学，不分日夜，所以一定会超过人类。现在已经可以实现完整定位整个结节。
　　今天就讲这些，谢谢！
　　杨铁成整理