胡希恕伤寒论学习笔记104

　　104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
　　柴胡加芒硝汤方
　　柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两半夏二十铢（本云五枚，洗）甘草一两（炙）生姜一两（切）大枣四枚（掰）芒硝二两
　　上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。
　　日晡所发潮热，是指下午出现发热的情况，这种发热就跟浪潮似的，来势迅猛，热度比较高，日晡所发潮热是阳明病的典型表现，分享到阳明病时我们详细说明。丸药是指用巴豆做成的泻下的药丸，这种药泻下作用非常强。
　　这一条的字面意思是说：病家得病已经十三天了，但是还没有痊愈，这时表现出来的是胸胁胀满、呕吐，这是少阳病的表现，同时还有下午发潮热的阳明病，综合而言是少阳阳明合病，可以考虑用大柴胡汤进行治疗，大柴胡汤里面还有大黄，这有些泻下的作用，但是使用以后不应该出现下利不止的情况，这位病家反倒泄利不止了，这就可以推测出医家使用的不是大柴胡汤，而是用了含有巴豆的丸药，这不是正确的治疗。潮热这个症状确实是个实证，但是不适合使用巴豆一类的方剂。使用了巴豆治疗以后，病家还有胸胁满而呕、日晡所发潮热的情况，这时候需要先用小柴胡汤解少阳，同时补太阴，然后再用柴胡加芒硝汤来治疗。
　　这一条当中需要注意的有三点：
　　第一：一开始的日晡所发潮热，这确实是实证，属于阳明病，但用巴豆类的丸药是不对的，一方面病轻药重，丸药泻下的作用太峻猛了，另外巴豆是热性泻下药，针对的是寒性积滞，此处是热实证。
　　第二：使用丸药误治以后，必然损伤体内正气，出现了太阴不足的情况，所以下利不止，这时候得先用小柴胡汤了，因为小柴胡汤里面的党参、甘草、生姜、大枣具有补养太阴的作用，下利痊愈以后，病家还有潮热的状态，这时候在小柴胡汤里面加上芒硝来针对潮热，巴豆对身体的影响会持续一段时间，虽然有潮热，也不能用大柴胡汤了。
　　第三：少阳层次是半表半里，阳明层次是里，所以两者相对而言，半表半里还是偏外的，所以条文最后先宜服小柴胡汤以解外，这个外不是指的表证的外，而是相对于里的半表半里层次。
　　柴胡加芒硝汤的常用剂量：柴胡9克，黄芩5克，清半夏5克，党参5克，炙甘草5克，生姜1片（切），大枣2枚（掰），芒硝5克（烊化）四碗水泡40分钟，上火煎至两碗，去渣，加入芒硝搅拌化开，分两次温服。
　　【归去来兮京藏骑行】途中，20210711，山东青岛。