张锡纯生麦芽运用经验撷菁 刘云1，2，汤毅1，2 麦芽最早被称为麦糵。在梁代陶弘景所著的《名医别录》中就有关于麦糵的记载：麦蘖附见穬麦下，而大麦下无之，则作蘖当以穬麦为良也。麦芽一名最早见于《本草纲目》。麦芽味甘，性平，归脾经、胃经，具有行气消食、健脾开胃、退乳消胀的功效。现代中医常用麦芽治疗食积不消、脘腹胀痛、脾虚食少、乳汁瘀积、乳房胀痛等病症〔1〕。根据麦芽炮制方法的不同，可将其分为生麦芽、炒麦芽和焦麦芽，其中炒麦芽最为常用。在《医学衷中参西录》中，张锡纯喜用生麦芽，常将其作为舒肝药使用。本文对张锡纯运用生麦芽的经验进行总结，以期为临床上应用此药提供参考。 1张锡纯对生麦芽功效的认识 张锡纯在《医学衷中参西录》中说：其（麦芽）性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善舒肝气。历代本草著作中均有麦芽可消食健脾运胃的记载。张锡纯认为生麦芽和炒麦芽均有消食的作用，但用生者煮汁饮之，则消食之力愈大也。《医学衷中参西录》中有生麦芽于理石（石膏）上，其根蟠曲之处，理石皆成微凹的记载，这充分说明生麦芽性善消化。魏晴等〔2〕 研究发现，麦芽的三种炮制品均能增强小肠的推进能力和胃的排空功能，但生麦芽的这两种功效强于炒麦芽和焦麦芽。生麦芽除性善消化外，还具有疏肝的作用。清代陈修园在《神农本草经读卷四》中说：而麦春长夏成，尤得木火之气，凡怫郁致成膨胀等症，用之最妙。人但知其消谷，不知其疏肝，是犹称骥以力也。清代赵其光在《本草求原》中说：凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土，故能消导。凡怫郁致成膨膈等症，（麦芽）用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。张锡纯认为麦芽为谷之萌芽，与肝同气相求，故能入肝经，以条达肝气。 在《医学衷中参西录》中，张锡纯将生麦芽的功效多写作舒肝，偶见疏肝。舒本义为伸展、展开；疏本义为开通，清除阻塞使通畅。舒肝指舒展肝气，侧重肝脏生理上的升发条达；疏肝则强调肝脏病理郁结的疏通。张锡纯注重炮制方法对中药功效的影响，强调只有生麦芽有舒肝（或疏肝）的功效，而炒麦芽和焦麦芽则无此功效。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：人之元气根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气以斡旋全身。他认为肝主疏泄可行肾气，故生麦芽兼有催生之功。但《医学衷中参西录》中未见有运用生麦芽催生的医案，仅在清代汪讱庵所著的《本草易读》有生胎欲去，蜜水煎（麦芽）二两服的记载。张锡纯认为生麦芽兼有通利二便的作用。肾司二便，肝可行肾气，肝主疏泄，故二便通利与肝相关。生麦芽亦有破血消瘀的作用。生麦芽之所以有破血消瘀的功效，一是与其能行气有关，二是与其性善消化有关。《医学衷中参西录》中说：百谷之芽，又皆属木，故能疏通，然有入气分、血分之别麦、黍、稷诸芽是也，为其属阳，故能疏通气分；其（生麦芽）根含有稀盐酸，稀盐酸固亦善化瘀血。在《医学衷中参西录》中记载的瘀血短气医案中，张锡纯以生麦芽煎汤送服三七，治疗离经瘀血阻于胁下肝经络脉之证，取生麦芽善舒肝气，亦能化瘀之功。生麦芽具有回乳的功效。张锡纯认为生麦芽之所以有回乳的功效主要是由于其善消又微兼破血。乳汁乃血所化，血为食物所化，生麦芽的性善消化及破血之性可使得乳汁无源而生，故可回乳。《医学衷中参西录》中载有麦芽二两炒用以回乳的医案。现代医学对麦芽回乳的机制进行研究发现，麦芽中含有各类生物碱是其能够起到回乳作用的关键〔3〕；麦芽中的生物碱可作用于大鼠脑垂体的泌乳素细胞，并对下丘脑多巴胺D2受体起到调控作用，进而可促进乳汁的分泌〔4〕。麦芽还具有利胆退黄的作用。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：麦苗之性，能疏通肝胆，兼能清肝胆之热，犹能消胆管之炎，导胆汁归小肠也；凡遇黄疸症，必加生麦芽数钱于药中，亦奏效颇著。综上所述，张锡纯认为麦芽（尤其是生麦芽）的功效以促消化和舒肝为主。 2生麦芽的舒肝之用 生麦芽具有舒肝的功效。张锡纯常运用生麦芽治疗肝气不顺（肝郁）所导致的胸闷气短、胁痛、胃痛、大便不通、咳喘、知觉错乱、类中风等病症。 2。1张氏名方中的生麦芽 1）调气养神汤。调气养神汤出自《医学衷中参西录治癫狂方》，组方为：龙眼肉、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、远志、生地黄、天门冬、甘松、生麦芽、菖蒲、甘草、朱砂。本方主治思虑过度、心血不足、肝火上冲所导致的知觉错乱。方中佐以生麦芽以顺肝之性，既防止龙骨、牡蛎敛镇激动肝气的反应之力，又舒顺肝气，使肝气得以升发。 2）镇肝熄风汤。镇肝熄风汤出自《医学衷中参西录治内外中风方》，组方为：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。张锡纯初创此方时本无生麦芽、茵陈、川楝子三药。原方主要用于镇肝养阴，但因药性过强，激发肝木反动之力，导致上逆更甚。张锡纯认为肝为将军之官，中寄相火，其性最刚烈，若强制之，恒激发其反动之力。故其在原方中加入川楝子以减轻肝木的反动之力，加入生麦芽、茵陈以舒顺肝木（茵陈可兼泻肝热）。 3）培脾舒肝汤。培脾舒肝汤出自《医学衷中参西录治气血郁滞肢体疼痛方》，组方为：于术（即白术）、生黄芪、陈皮、川浓朴、桂枝尖、柴胡、生麦芽、生杭芍、生姜。本方主治肝气不舒、木郁克土所导致的胸中满闷、短气等病症。本方以生麦芽舒肝气，桂枝、柴胡升脾气兼舒肝，陈皮、厚朴降胃气，诸药合用共解木郁克土之困。 在以上三方中，生麦芽虽不是君药，但重在舒肝顺气，且可预防镇敛肝气之弊。可见，张锡纯用药精当，制方完善，不仅能除病理之态，更能复生理之机。在《医学衷中参西录》中还有单用生麦芽一两治气虚妇人气结于上脘的医案。该医案中记载患者服用生麦芽一两后顿觉气息通顺，故可知生麦芽舒肝而不伤正。张锡纯认为凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，而肝为元气萌芽之脏，故用药需柔和。 2。2舒肝对药 2。2。1升降相配的对药张锡纯认为人身之气化，原左升右降、肝之体居于右，而其气化之用实先行于左。张锡纯常以生鸡内金配伍生麦芽或以代赭石配伍生麦芽来降胃升肝，治疗胁痛、胃脘疼痛、胸闷、咳喘等病症。生鸡内金可消食健胃，配伍生麦芽可加强胃的运化功能，使气机升降有序，达到消食、舒肝的目的。赭石为金石类药物，可重镇降胃。此药有碍肝气升发，配伍生麦芽可舒肝、升发肝气。两药配伍既可使咳喘痰涎、上逆冲气递减，又无压抑肝气升发的弊端。张锡纯多运用赭石配伍生麦芽治疗肝郁胃逆所致大便燥结。 2。2。2同气相配的对药张锡纯在运用柴胡调肝时 必佐以生麦芽，用柴胡调升肝气，以生麦芽舒肝理气。《医学衷中参西录》记载，用柴胡配伍生麦芽治疗肝经火郁所致大便不通可获良效。另外，在《医学衷中参西录》中也有用生麦芽配伍茵陈治疗胃气不降的医案。气逆之病，本应避免运用升发之药，但麦芽、茵陈可舒肝以顺肝木升发之性，肝木疏泄正常，再配合使用降胃之药，可使肝升胃降，则气逆之证自解。《医学衷中参西录》中也有用生麦芽配伍茅根以利小便并调达肝木之郁的医案，或生麦芽、川楝子、茵陈三药并用以舒肝泻肝的医案。 2。3生麦芽与其他舒肝药的区别 张锡纯不仅常用生麦芽、柴胡、茵陈舒肝气，也常用桂枝舒肝。《医学衷中参西录》中说：其（桂枝）花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且又味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣。而桂之枝形如鹿角（树形分鹿角、蟹爪两种），直且无曲，故又善理肝木之郁使之条达也。张锡纯认为桂枝不仅有平（镇）肝逆气、升发肝气的功效，还可舒肝郁、助阳气、升脾降胃，是一味上下通达的良药。柴胡与生麦芽同为舒肝药。张锡纯认为柴胡的调肝之力在于升提，因其升提性强故可提升胃气，此为其弊端。但若遇脾胃之气下溜大便泄泻者柴胡诚妙药也哉。生麦芽可通过升发肝气、恢复肝的疏泄功能来调肝。柴胡升提肝气之力峻，而生麦芽以舒顺宣通来升发肝气，其升发之力较柴胡轻柔和缓。张锡纯认为，茵陈的功效类似柴胡而较其柔和，在舒肝的同时可兼清肝热；生麦芽性平，与厚朴、陈皮、生姜合用，可开脾胃之郁，祛脾胃之寒；生麦芽与茵陈共用，可引气火上散。 3生麦芽在现代中医学中的运用 在《医学衷中参西录》中，张锡纯使用生麦芽轻则2钱（彼时1钱约为3。73g），重则1两（彼时1两约为37。3g），多数医案中生麦芽的用量均为3钱〔5〕。国医大师郭诚杰教授在运用生麦芽对患者进行疏肝理气治疗时，肝郁轻者生麦芽的用量为1030g，肝郁重者生麦芽的用量为3060g，用生麦芽进行利胆退黄治疗时其用量为2050g〔6〕。于增瑞教授常用30g生麦芽配伍生山楂治疗精液不液化，二者配伍可酸甘化阴，且有升发、升散、升清之力，能促进精液的液化〔7〕。 徐涟教授认为使用15g以内的生麦芽即可起到通乳、健脾养胃、疏肝气、转气机的功效，而使用100g以上的生麦芽可回乳，但哺乳期女性不宜大量服用生麦芽〔8〕。毛德西教授在治疗胃脘痛时注重五行生克，常配合使用生麦芽、川楝子、柴胡、郁金等疏肝解郁类药物〔9〕。亓国锋等〔10〕研究表明，麦芽中含有B族维生素、生物碱等成分，可调节植物神经的功能，故可起到舒肝的作用。 4小结 麦芽一药，张锡纯不囿于其行气消食、健脾开胃之功，重视炮制方法对其药效的影响。他常将生麦芽作为舒肝药，治疗肝郁所导致的各种病症。张锡纯关于生麦芽的用药经验和用药方法为临床上治疗肝郁证扩充了用药思路，提供了宝贵的临床经验。
