无肝素血液透析，凝血情况频出，到底哪里有问题

　　一晚上9个病人有3个都要做无肝素透析，为慎重起见，本来只排一个护士值班的，临时增加了一个。为什么，因为最近无肝素透析凝血现象发生得越来越多，而且凝血程度很严重，到底是哪里出现了问题呢？
　　从病人方面来看
　　1、血流量不足
　　血流量是透析顺利进行的必要保证，如果病人内瘘或导管通路功能不良影响血流量，极容易造成凝血。
　　2、患者高凝状态。
　　从医生方面来看
　　1、适应症把握不严
　　为了避免出血的风险，动辄无肝素透析。
　　2、过分考虑病人经济等因素，省掉必要的检查比如血凝。
　　从护士方面来看
　　1、透析器预冲不当
　　2、生理盐水冲洗不及时
　　3、观察护理不细致
　　可以合理改进的建议
　　把握适应症
　　1、有活动性出血：脑出血、消化道出血
　　2、近期外科手术，有高危出血风险
　　3、凝血系统疾病
　　4、严重肝功能损伤
　　5、大面积创伤
　　6、创伤性检查
　　7、血小板减少
　　8、肝素禁忌证：肝素过敏、肝素引起血小板减少症
　　透析前充分评估
　　1、评估患者病情，了解患者出血状况
　　2、评估患者生命体征，特别是血压
　　3、评估患者血管通路
　　4、评估出凝血风险
　　选择合适透析方案
　　1、可以选择相对无肝素和绝对无肝素。
　　相对无肝素透析，透析器和透析管路给予生理盐水500ml加肝素20mg，进行密闭循环510分钟，在进行引血前再给予生理盐水500ml将肝素盐水冲洗干净。
　　2、超滤量合适
　　无肝素透析超滤不宜过大，过多除水浓缩血液，加重凝血。
　　3、选择合适透析器
　　高能量透析器能够承受更高跨膜压。小容积透析器发生凝血后，损失血液更少。选择生物相容性好的合成膜，如聚丙烯腈膜、EVAL膜、血仿膜。湿膜比干膜相对不易凝血。
　　4、掌握合适透析时间
　　无肝素透析的透析时间尽量少于4小时，根据情况，可以选择23小时透析时间，增加透析频次。
　　透析器预冲
　　1、预冲
　　透析器及管路常规预冲完后再给予跨膜预冲15分钟。高凝状态预冲后遵医嘱用肝素生理盐水跨膜预冲（相对无肝素）。
　　2、排气
　　透析器充分预冲及膜内膜外排气，充分湿化透析膜，特别是干膜透析器。透析器预冲不当、空气残留，都会无病呻吟体外循环凝血风险。
　　观察与护理
　　1、确保通路功能良好。
　　2、在患者可耐受的情况下，尽可能设置高血流量，一般为250300ml。
　　3、每1530分钟用100200ml生理盐水冲洗透析器及血路管，并注意观察透析器及血路管是否有血凝块。
　　4、及时调整脱水量，维持血容量平衡。
　　5、透析过程中严密观察动静脉压力及透析器颜色的变化，及早发现凝血倾向，及时处理。如透析器颜色变黑，说明有凝血可能；观察动静脉壶的张力，张力上升有凝血可能。
　　6、如发现有血凝块附着于动静管路壁上，不要拍打透析器，防止血凝块堵塞透析器。
　　7、判断透析器凝血分级：1级，纤维凝血小于10；2级，纤维凝血1050；3级，纤维凝血大于50。如动静脉压力持续上升，凝血3级，应做好回血准备或更换透析器，以防进一步凝血。
　　8、无肝素透析避免在动脉管路上输血及输注脂肪乳剂，因其可增加透析器凝血的危险。
　　无肝素透析不能完全避免体外凝血，对严重贫血、血小板减少患者效果较好，无贫血、有高凝状态的患者凝血机会较大。
　　无抗凝剂完全凝血的发生率约5。对于无肝素透析凝血情况频出的现象，除了考虑病情等客观因素，透析医生和透析护士可能更多需要考虑一些细节问题，比如透析方案的制定、透析器预冲等。
　　各位对于无肝素透析都有怎样的经验和教训，你们那里出现凝血的比例如何？欢迎交流探讨！