糖尿病血糖达标也得并发症？教你配对测血糖法，可提高控糖质量

　　糖化达标还出并发症，这是怎么回事儿？
　　老糖友都知道糖化血红蛋白（符号：HbA1c）一直以来被当作是判断血糖控制情况的金标准，基本上大家会3个月到半年左右去医院查一次，看看过去这一段时间血糖控制的如何。一般把HbA1c7看作血糖控制比较理想。那是不是HbA1c很好就不会得并发症呢？未必。大型糖尿病DCCT研究曾经证明过，HbA1c的高低最多可解释11的视网膜病变，意思是说即便两个人HbA1c水平差不多，得视网膜病变的概率也不一定相同，存在其它原因可能与剩余89的风险相关。那其他原因是什么呢？
　　我们都知道HbA1c是反应过去3个月左右平均血糖情况的指标，而平均血糖是无法记录血糖的最高和最低的。举例子来说，如果糖友甲的血糖波动在59mmolL之间，HbA1c可能是6，而糖友乙的血糖波动在310mmolL之间，HbA1c也可能是6，但是很明显，糖友乙血糖波动大，血糖控制质量差，并发症的可能性更高。
　　（说明：有的人血糖波动情况如同曲线一，有的如同曲线二，尽管他们平均水平相同）
　　只有糖化血红蛋白还不够血糖波动变化小，才是血糖控制质量高
　　人在一天中血糖处于不断地波动变化中，不同的是正常人血糖波动范围比较小，基本上在4。37。8mmolL之间，而糖尿病人则无上限也无下限（我见过的最高血糖有140多mmolL的），波动幅度显著高于正常人群，且由于亚裔糖尿病人餐后血糖（PPG）更容易高，血糖波动也更大。
　　血糖上蹿下跳像过山车似的，对血管和脏器功能会造成巨大的伤害：触发氧化应激，引起胰岛细胞和周围组织、血管、神经损伤，引起或加重糖尿病慢性微血管及大血管病变、与心脑血管病变等关系密切，由于高血糖和低血糖双重危害，所以波动性血糖的危害比持续性高血糖更严重。血糖波动越大，慢性并发症发生越早。所以血糖波动是糖尿病患者血糖控制达标的重要内容，但太容易被忽略了。
　　怎样才算血糖波动大？你自己在家就可以简单判断
　　有两种方法自测血糖波动大不大：
　　1、动态血糖监测（CGM）法：
　　就是使用动态血糖仪来非常高频率的测血糖的方法：一个细细的针头被埋在皮肤下，每隔几分钟便会为你测一次血糖，这样一天24小时可以得到将近150个血糖数值，可以毫无死角全方位看到你血液里的血糖浓度水平，对于改进治疗方案有非常大的帮助。当前已经有不少糖友在家里使用这种方法获得自己的血糖谱。但缺点是价格较贵，操作也比较相对复杂，所以也没完全被普及。
　　2、自我血糖监测（SMBG）法：
　　说白了就是用自己的血糖仪在家搞定。研究证实，通过家用血糖仪测手指血评价血糖波动也很可靠，因此，《血糖波动管理专家共识》和2017年《中国2型糖尿病防治指南》分别推荐用指尖血糖和配对血糖监测对血糖波动进行监测和管理。这更加易操作、经济实惠、可行性较高。
　　（1）值得介绍的是配对血糖监测法：开始评估血糖波动的第一天，先测早上空腹血糖和早餐后2小时血糖，第二天测午餐前血糖和午餐后2小时血糖，第三天测晚餐前血糖和晚餐后2小时血糖，第四天再重新轮回。用餐后2小时血糖减去这一餐的餐前血糖，得到的数值叫做餐后血糖波动幅度（简称PPGE），这就是最方便的评价血糖波动的方法。具体的测量如同下表（表1）。
　　配对血糖监测：餐前餐后2小时，算配一对
　　表1。每天轮换进行餐前和餐后2h的配对血糖监测
　　研究证实，一旦餐后血糖波动值2。2mmolL，微血管病变风险显著增加。因此建议糖友要把PPGE控制在2。2mmolL以内。
　　（2）最大血糖波动：除了PPGE，还有另外一个指标也可以计算下：用一天中测的最高血糖减去最低血糖，得出的值叫最大血糖波动。与前一个标准不同，计算这个指标最好每天测7次血糖（空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前），如有低血糖可以随时测。每天的最大波动幅度最好不超过4。4mmolL。
　　其实在医生还懂得非常多计算血糖波动的专业性更强的指标，但糖友在家能计算这两个就很好了。学会了就在家试试吧，看看你的血糖波动超标了吗？
　　这6类糖友容易血糖波动大，有你吗？
　　1、餐后血糖比较高的人；
　　2、年龄大的人；
　　3、得糖尿病年数多、胰岛功能较差的糖友；
　　4、使用促进胰岛素分泌的药物，比如磺脲类、格列奈类药物；
　　5、用胰岛素的糖友；
　　6、经常发生低血糖的糖友。
　　怎样控制血糖波动？降餐后、减少低血糖
　　概括起来说，引起血糖波动较大的原因无非就是3条：
　　1、胰岛功能减退，导致机体的血糖调节能力下降；
　　2、吃高升糖的食物太多了，导致餐后血糖迅速升高；
　　3、所用的药物降糖效力太强，引发低血糖。
　　所以改善血糖波动的措施也清晰明了，对应的措施有3条：
　　1、保护胰岛功能：
　　血糖控制稳定本身就是保护胰岛功能的方法，其次也可以通过坚持合理运动来增加胰岛素敏感性来保护胰岛功能。如果对胰岛功能保护这个话题感兴趣，可以阅读我以前的文章。（链接见下方）
　　医生：得糖尿病后如何长寿？秘密就在于对这个神秘器官的保护
　　2、改善饮食结构：
　　通常情况下建议糖友多进食混合食物（蔬菜、肉、主食）来降低食物的升糖能力，主食尽量选择全谷物食物或者粗杂粮，比如燕麦、全麦、玉米等，其升糖指数比精米白面都要低1020左右。尽量少吃稀粥、汤水，如煮白面面条。
　　饮食方面的文章也非常多，我们也写过，感兴趣的可以再看。
　　糖尿病人要管住嘴，吃的越少越好吗？错！多多益善
　　3、选择或者联合使用合理的降糖药：
　　血糖波动的最高值由餐后血糖决定，而最低值常常因为降糖药导致（如胰岛素），通过控制餐后血糖和减少低血糖，就可以减少血糖波动，让血糖稳如泰山。所以在选择或者联合降糖药时需同时考虑这两点：降低餐后血糖、减少低血糖。
　　下面表格中我列举了不增加低血糖风险的药物，如二甲双胍、格列净类（SGLT2抑制剂）、DPP4抑制剂（列汀类）、阿卡波糖等。而其中阿卡波糖就是针对餐后血糖的，所以医生经常会在使用胰岛素、磺脲类、双胍等药物的时候联合使用阿卡波糖，在减少低血糖风险同时控制餐后血糖、改善血糖波动，以达到消峰去谷的作用。
　　不同降糖药的低血糖风险
　　有的糖友看到这篇文章感觉自己控糖的能力又提升了一个台阶，但也有人感觉控糖似乎越来越麻烦了，其实控制血糖是一个非常需要耐心的事情，它考验你的智慧和韧性，但只要你不轻言放弃、持续努力，健康长寿就不是难题。
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　　本文作者：海艳医生
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