慢病用药降糖减重，重获心生

　　心脑血管疾病是2型糖尿病患者最常见的慢性并发症，同时也是糖尿病患者最主要的死亡原因。流行病学调查显示，糖尿病患者患心血管疾病的风险是非糖尿病人群的2～4倍，大约23的糖尿病人最终死于心血管疾病。因此，在对糖尿病患者积极管控血糖的同时，有效降低病人的心血管风险同样至关重要。
　　钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为一种新型口服降糖药物，除了降糖作用以外，还具有减轻体重、降低血压、降低心血管事件风险、减少尿蛋白保护肾脏的作用。目前国内已上市的SGLT2抑制剂主要有四种：即达格列净、恩格列净、卡格列净和艾格列净，下面就从四个方面对这类药物做一简介。
　　一、降糖机制：独辟蹊径
　　在介绍SGLT2抑制剂之前，我们先来了解一下SGLT2。SGLT2即钠葡萄糖共转运蛋白2，它主要分布在近端肾小管，其作用是把肾小球滤过液中的葡萄糖重吸收回来，防止糖分流失，这对正常人很有必要。但是，对于糖尿病人来说，这个作用反而成了负担。因为糖尿病人肾脏中SGLT2的表达水平往往比正常人要高，对葡萄糖的重吸收的能力更强，这就使得病人原本就高的血糖水平更高。
　　SGLT2抑制剂能够与肾小管上的SGLT2结合并使之失活，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄，从而降低血糖。由此可知，与传统降糖药物不同，SGLT2抑制剂不是通过刺激胰岛素分泌或增强机体对胰岛素的敏感性来降低血糖的，其降糖作用是完全独立于胰岛素之外的，由此也使得该药的适应人群更加广泛，低血糖风险更小，而且，除了降糖之外，还有许多其他方面的获益。
　　二、临床功效：一专多能
　　作为一款新型降糖药物，SGLT2抑制剂具有很强的降糖作用，可使糖化血红蛋白下降0。5～1。5，1片SGLT2抑制剂与4片（2000mg）二甲双胍的疗效大致相当，而且由于它没有胰岛素促泌作用，因此，单独应用几乎不会引起低血糖，安全性较高。除了降糖以外，它还有诸多其他临床获益。
　　1、保心
　　SGLT2抑制剂心血管结局试验结果显示，在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可大大降低患者非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及心血管死亡的发生风险。尽管SGLT2抑制剂保护心脏的机制尚未完全阐明，但研究认为，其潜在的机制包括减轻心脏负荷、转换心脏能量代谢方式、缓解动脉硬化进程等等。
　　2、护肾
　　SGLT2抑制剂可减少近曲小管对钠的重吸收，改善肾小球的超滤状态及肾小球压力，有效降低尿蛋白，延缓肾病的进展。
　　3、减重
　　SGLT2抑制剂主要通过增加尿糖的排泄、带走热量来降低体重。研究证明，每天1片SGLT2抑制剂，可以多排出近90克的葡萄糖，带走300千卡以上的热量，服用1～2个月以后，患者体重平均可以减轻2～4。5千克（4～9斤）。
　　4、降压SGLT2抑制剂主要是通过促进尿钠排泄以及渗透性利尿作用，减少体内水钠潴留及血容量来完成的，平均可使病人收缩压降低3～5mmHg。
　　5、降尿酸SGLT2抑制剂可使病人血尿酸降低10～15。确切的机制尚不清楚，推测它通过抑制葡萄糖转运蛋白9b（GLUT9b）的活性来增加尿酸从尿中的排泄。
　　三、联合用药：增效减负
　　作为一种具有独特降糖机制的新型降糖药物，SGLT2抑制剂可与包括胰岛素在内的多种降糖药物联用，使降糖效率增加，药物副作用减少。
　　1、与胰岛素联用
　　当单独使用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药控制血糖不佳时，可将SGLT2抑制剂与胰岛素联用，在明显改善患者血糖控制的同时，还能减少胰岛素用量并减轻体重。但也要注意，有可能增加低血糖风险，可以根据血糖监测情况，酌情减少胰岛素（尤其是基础胰岛素）用量。
　　2、与二甲双胍联用
　　当单独使用二甲双胍控制血糖不佳时，可将SGLT2抑制剂与二甲双胍联用，不仅可以显著增强糖尿病患者的血糖控制，而且，可以减重效果也非常，因此，特别适合于体型肥胖或者是合并心血管疾病的2型糖尿病患者。
　　3、与促泌剂联用SGLT2抑制剂与胰岛素促泌剂（包括磺脲类、格列奈类）联用，可进一步降低患者血糖，并可抵消后者引起的体重增加。
　　4、与糖苷酶抑制剂联用SGLT2抑制剂与糖苷酶抑制剂联用，同样可以有效控制空腹及餐后血糖，但糖苷酶抑制剂需要每天三次服用，且部分患者会出现胃肠道不适（如肠胀气等）。
　　5、与DPP4抑制剂联用SGLT2抑制剂与DPP4抑制剂联用，只需每天一次服药，就可以很好地控制病人全天的血糖（包括空腹及餐后），而且无胃肠道反应，病人治疗依从性更好。
　　6、噻唑烷二酮类联用SGLT2抑制剂与噻唑烷二酮类联用，可在一定程度上抵消后者引起的下肢水肿及体重增加。
　　四、不良作用：不可忽视
　　总体而言，SGLT2抑制剂的安全性较高，副作用相对少见，但也不能忽视。
　　1、泌尿生殖系感染
　　由于服用SGLT2抑制剂的患者尿液中的含糖量较高，给细菌生长提供了有利条件，因此，有可能增加患者泌尿生殖器感染的风险（不过，新近观察研究证实：SGLT2抑制剂会增加生殖系感染风险，但与尿路感染的关系尚不确定）。因此，患者在服药期间要注意多饮水，注意个人卫生，每天清洁外阴。一旦发生感染，可暂停用药，并及时给予抗感染治疗。
　　2、酮症酸中毒少数患者在服用本药时有可能出现酮症酸中毒（DKA），但患者血糖一般不超过11。1mmolL，即正常血糖性DKA，这与我们平常所见的典型DKA明显不同，因此很容易被忽略或漏诊。因此，服药期间，患者若出现恶心、呕吐、意识模糊等相关症状，并存在进食量不足、胰岛素减停等DKA诱因时，无论血糖高不高，均应高度怀疑酮症酸中毒，应立即检查酮体，如果酮体增高，须立即停用SGLT2抑制剂，及时对症处理。
　　3、低血压SGLT2抑制剂可引起尿量增加及血容量不足，导致血压降低。因此，在服药期间应注意监测血压，老年患者、肾功能受损患者以及同时接受利尿剂的患者需特别注意细胞外容量的减少。
　　尽管SGLT2抑制剂是降糖领域的一名新兵，但是，凭借它良好的疗效和安全性，尤其是心肾双护作用，很快便脱颖而出、后来居上，成为一线降糖药物中的重要一员，前景可期。
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