一例几乎死亡的病例带来的思考

　　从肝性脑病中恢复过来后，5床的黄大爷精神了很多，每天早上去查房，都是笑眯眯的，还有总是会跟我说：多亏了遇见你，救回一条命。
　　5床是我们楼层的唯一单间病房，能住这里的都是非富即贵，黄大爷有个好儿子，所以并不差钱，按理说家境富裕，而且子女孝顺，黄大爷早就应该安享晚年了，可惜的是，早年酗酒，长时间的饮酒导致了酒精性肝硬化失代偿期，这次已经是在我们医院的第三次大出血了，前两次都堪堪救回，但是经历过三腔二囊管压迫和内镜治疗的痛苦经历后，固执的黄大爷一边大口大口地吐着献血，一边把头摇得和拨浪鼓似的拒绝三腔二囊管压迫和内镜下治疗。
　　时间拉回2周前，当天正好是值班，大清早接到急诊电话，说有个老病人再次出血，当时正在门诊，也没多想，既然适应症明确，就通知急诊立即收住入院，结果中午回病房时发现病人还没收住，不禁有些奇怪，一般急诊收病人都和甩锅似的，积极的不得了。去急诊看的时候，就发生了刚才那一幕，一帮儿子、女儿、媳妇、女婿围着劝，黄大爷就是固执不肯。
　　怎么办呢？先收了吧。
　　下午五点多，天色已晚，到了病房，黄大爷果然不负众望，哇哇又开始吐血，好家伙，鲜红色血一小脸盆，家属开始手足无措，但又没办法说服黄大爷，着急的和热锅上的蚂蚁似的，但又无计可施。
　　肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，临床上还是非常多见的，尤其是我这样工作快10年的中年油腻医生，更是见怪不怪了。食管胃底静脉曲张破裂出血风险极大，据全国数据统计，初期死亡率可高达50以上。活动性出血时候，治疗措施有以下几种：1。内科保守治疗，这种最为消极，纯粹就是求老天爷保佑，能不能止血看运气。2。三腔二囊管压迫止血，就是在胃内放一根带气囊的橡胶管，充气后进行压迫止血，但需要放置24小时，患者会非常不适，曾经有患者止血后，发誓再次出血，宁愿死也不再来一次，据说压迫时候有濒死感，持续24小时。3。内镜下止血：目前常规临床首选，有食管曲张静脉套扎术，食管曲张静脉硬化剂注射术，胃底曲张组织胶注射术，当然还有比较时髦的胃底静脉套扎或者弹簧圈置入等等，前三种应用比较广泛，技术比较成熟，止血效果好，缺点是可能需多次治疗，并且对医生的技术和胆量要求较高。4。外科手术治疗，一般对肝功能要求较高，风险大，因为内镜的发展，一般不作为首选，择期比较多。5。介入手术，就是TIPS手术，止血效果好，维持时间长，但是有肝性脑病的并发症，而且难度最大，对医生的技术要求极高。
　　因为黄大爷一固执，结果1、2、3选项直接就pass了，剩下只有4、5选项，但是其实手术也是不可取，肝功能极差，凝血功能极差，这种情况下外科医生根本不敢动这个刀。于是再次召集家属谈话，充分告知了风险，详细介绍了5种治疗方案，但是谁都没有把握说服老爷子。
　　正当大家一筹莫展地坐在办公室，无计可施的时候，患者儿子黄先生对我说，郑医生，我们想听听你的意见和建议。一般来说，在当前的医患关系下，尤其是在抢救的时候，患者家里有权有势，家里子女众多，意见又不一致，老人家又固执非常，所有这些特点都符合了潜在医患纠纷的条件。而且是患者自己拒绝了可行的医疗措施，从医疗安全的角度讲，这个时候拿出原则打太极拳是非常合理的选择。因为代替患者家属作出医疗决定，是一个非常艰难而又充满风险的过程，尤其是在这种时刻，几乎是相当于赌上了自己的职业生涯。
　　也许是他的诚恳的目光感染了我，也许是他的信任感动了我，我即将说出口的推脱之言咽了回去。仔细考虑了下，我慎重地建议他们做介入治疗，但是我院介入科还比较年轻，可能对这类手术力有未逮，风险也非常大。
　　黄先生沉默片刻，也许是初期的沟通很顺利，他恳求我找一个专家来做，不惜代价。我倒是正好有专家认识，但是这里面存在非常多的问题，深夜找专家，一趟3小时多，来回7小时，而且医院的流程也不允许未经审批找外院专家来做手术，同时还要照顾好本院介入科医生的情绪，还需要上级医生的同意，期间的流程之复杂，只要稍有差池，就是万劫不复。可是面对着他的目光，我竟无法拒绝。
　　于是打电话给专家，在微信上把腹部CT发过去看了之后认为有手术指征，和家属简单沟通后，专家就爽快答应过来，自己包了车就从外地赶来。搞定了专家，再请示上级，联系行政值班和医务科，再与介入科医生联系，经过反复沟通确认保证后，同意手术进行，把介入科医生从家里拉过来再次谈话，再联系麻醉科医生进行麻醉会诊，3小时的时间都在反复谈话和签字中度过。事情有条不紊地进行，黄先生的表现令人刮目相看，无论是反复的谈话和告知风险，面对死亡，还是进行无数次的大量的签字和知情同意，面对如同一摞书厚的同意书，黄先生一直沉稳地配合签字，也许心里并不十分理解，但都能够安静地接受，这给了我们很大的信心。
　　事情一直在紧锣密鼓地进行着，但是突然又传来一个坏消息，做手术用的穿刺针，全省只有2根，都备在浙一医院介入科，但是因为专家不是浙一的医生，所以借用比较困难，而医改之后，这类的器械都没有备用，联系当地代理商，也需要找厂家准备。万分紧急，心都一直悬着，反复打电话沟通，四处求助之际，传来好消息，专家携带了自己珍藏的唯一一根穿刺针，手术得以顺利进行。
　　晚23点多，专家到达医院，没有停歇片刻，立即上台手术。
　　凌晨1点、2点、3点、4点
　　我在值班室彻夜未眠，经历了4个多小时的手术时间，终于接到了手术顺利成功的消息，我立即赶往手术室，家属正簇拥着专家听取术后的注意事项，术后黄大爷被送入重症监护室等待手术复苏。专家谢绝了家属的住宿安排，冒雨连夜赶回去，因为数小时后还有等待他的治疗安排。
　　黄大爷在重症监护室呆了5天，复苏后转回我们科继续治疗，刚转回来时，反应迟钝，嗜睡状态，留置导尿，经过降血氨、护肝治疗后，已经拔出导尿管，恢复饮食，正准备近期出院。
　　今早查房，黄大爷握着我的手说，多亏了你救了我。我说，第一要感谢救你的专家，第二要感谢你儿子的充分信任。
　　确实，这是一个几乎死亡的病例，期间有太多太多的可能，都会被合理地放弃，即使所有的人都不放弃，也不能保证最后的结果一定是理想的。医疗就是这么不可确定，这么残酷，但偶尔也是有点温暖。
　　在《这个杀手不太冷》里面，玛蒂尔达问莱昂：是不是人生总是如此艰难，还是只有童年如此？莱昂说：总是如此。套用这句话说：是不是医疗总是如此绝望，还是只有中国如此？答：只有中国如此，但偶尔也带来希望。