科普文浅谈慢性乙肝的临床治愈（二）

　　有的人觉得乙型肝炎病毒（HBV）感染很难达到临床治愈，实际上达到慢性乙型肝炎的临床治愈并没有想象中那么困难。前文我们说到抗乙肝病毒治疗好比攀登山峰，只有登上了一个山峰才能攀登下一座山峰，所以只要我们一步一步的往下走，就能够实现慢性乙型肝炎临床治愈的目标。
　　决定慢性乙肝临床结局的关键因素是宿主通过免疫系统对病毒复制的控制和对被病毒感染的肝细胞的清除程度，病毒复制控制得越低，被感染的肝细胞就越有可能被彻底清除，慢乙肝患者的长期预后就越好。
　　在目前常规的临床检测指标中，HBVDNA水平可以反映肝细胞内病毒复制情况，而乙肝e抗原和乙肝表面抗原（HBeAg和HBsAg），特别是HBsAg可以间接反映被病毒感染的肝细胞的清除程度。因此，当出现HBVDNA含量达到检测限以下、HBeAg消失，产生抗HBe和HBsAg消失情况时，可认为是体内病毒达到免疫控制，即达到临床治愈或功能性治愈。目前有2040经干扰素治疗的患者可获得临床治愈〔1〕。
　　如何达到慢性乙型肝炎临床治愈？
　　为了达到慢性乙型肝炎临床治愈，首先要进行优势患者的选择，例如，高ALT水平（210xULN）〔2〕，基线低HBsAg水平（25000IUml）〔2〕的初治患者，以及口服核苷（酸）类似物治疗后，可达到HBsAg低水平的患者（1500IUml）〔2〕，可以优先选择长效干扰素为基础的治疗方案。然后，要对优势患者进行治疗方案的确定，如果患者的HBV病毒含量很高（HBVDNA2x108IUml），需要核苷（酸）类似物联合长效干扰素治疗；如果患者正在使用核苷（酸）类似物进行治疗，建议他们最好加上长效干扰素治疗。治疗期间，要定期进行HBV应答指标的监测。随访过程中，如果发现患者存在HBV应答不佳（例如，在患者按时服药，没有漏服的情况下，抗病毒治疗将近1年，复查时HBVDNA水平仍2000IUml）〔2〕或不能耐受目前的治疗方案者，应当及时调整方案，以优化治疗措施，这样可以使更多的患者获得临床治愈。要知道，HBsAg消失不是可遇不可求的，只是需要通过优化治疗策略才能达到〔1〕。
　　临床治愈后乙肝患者需要进行哪些自我管理？
　　虽然HBsAg消失可为慢性乙型肝炎带来良好的远期预后，但HBsAg消失不等同于没有HBV病毒存在，只能说明HBsAg的水平达到可检测水平以下，但肝细胞中仍存在病毒的共价闭合环状DNA（cccDNA，肝细胞内病毒复制的模板）。当患者的免疫能力下降，或使用糖皮质激素和化疗药等有免疫抑制作用的药物时，病毒可能会再激活。所以，HBsAg消失后，患者也需要进行定期检测。虽然，HBsAg消失的患者，肝脏肿瘤（HCC）发生风险最低，但仍有一定概率进展成HCC，尤其是对HBsAg消失时，肝病已经发展到肝硬化的患者。因此，建议患者在HBsAg消失后，定期进行HBV病毒感染标志物、肝功能和肝脏超声等检查，及时发现病情的变化，根据临床需要进行及时的处理〔1〕。
　　【参考文献】
　　〔1〕。陈词。谢尧：追求慢性乙型肝炎临床治愈〔J〕。肝博士，2020（4）：810。
　　〔2〕。中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会。慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）〔J〕。中华肝脏病杂志，2019，27（12）：938961。
　　注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。
　　审批号：NPCNTDFPSP200169，有效期至：2022。11